Introducción
Se evaluó a un paciente masculino de 43 años de edad hospitalizado en el Servicio de Infectología con dermatosis generalizada que predomina en codos, dorso, glúteos, pubis y genitales, constituida por gruesas placas hiperqueratóticas amarillentas y múltiples costras hemáticas (fotografía 1).
El resto del examen físico reveló en los pies
onicomicosis y nevos intradérmicos subungueal distal
y lateral.
Inició su padecimiento hace ocho meses con
prurito en el abdomen, que poco a poco aumentó en diferentes sitios del cuerpo y en intensidad; recibió múltiples tratamientos con antibióticos y cremas
con corticosteroides sin obtener alivio hasta llegar a
su estado actual.
Tiene como antecedentes padecer síndrome de
inmunodeficiencia adquirida desde hace 11 años, y
haber abandonado su tratamiento durante un año.
A su ingreso mostró conteo de CD4 de 30 y se le instituyó tratamiento a base de lamiduvina, 15 mg/d; estaduvina,
40 mg/d; y lopinavir más ritonavir, 200 mg, cada 12 horas.
Con estos datos clínicos se diagnosticó sarna costrosa y se practicó un examen directo que mostró la presencia de Sarcoptes scabiei. La biopsia de piel mostró hiperqueratosis con presencia de ácaro, así como hiperplasia pseudoepiteliomatosa (fotografía 2). Se le administró 200 mcg/kg de peso de ivermectina en dos dosis, con lo que se logró una curación completa a las dos semanas de tratamiento (fotografía 3).
Comentario
El presente caso es interesante por la grave manifestación
clínica de la sarna noruega, favorecida por su estado de
inmunodepresión y la excelente repuesta con dos dosis de
ivermectina.
La sarna es una patología emergente en los últimos años, que se relaciona sobre todo con el VIH.1 Ha aumentado considerablemente su incidencia en pacientes inmunocomprometidos por la infección de VIH, por corticoterapia sistémica o tópica, por trasplantes o hematopatías, y en personas con retraso mental o con trastornos neurológicos.2
La aparición en pacientes con sida es generalmente atípica. Se relaciona con un conteo de linfocitos T CD4 por debajo de 150/mm.3,8,6
La sarna costrosa, o noruega, es una variedad clínica particularmente contagiosa descubierta en pacientes con en fermedad de Hansen.2 Se ha descrito su alto grado de contagiosidad debido al gran de número de ácaros —miles en algunos casos— que se encuentran en las lesiones cutáneas.3,4 Se han reportado también múltiples epidemias a partir de un caso único,5 razón por la cual es muy importante realizar un diagnóstico temprano de esta parasitosis cutánea.5,6
Por otra parte, es común la dilación, hasta de varios meses, para establecer el diagnóstico, por lo que se considera que el reto principal es sospecharla.5
Sus manifestaciones son variadas en pacientes con infección de VIH: lesiones como placas costrosas, pápulas rojas, placas psoriasiformes y placas hiperqueratósicas de color amarillo, semejantes a la enfermedad de Darier.7 El prurito puede estar ausente y no es tan intenso como en la de la escabiosis vulgar.7,8 Afecta por lo general grandes áreas del cuerpo, y casi siempre lo vemos en las extre - midades, aunque también se encuentra con frecuencia en espalda, cara, glía aponeurótica y lecho ungueal.7,8,9 También se aprecian hiperqueratosis abundantes en áreas de presión, como codos, rodillas, nalgas, palmas de manos y plantas de pies, así como orejas, cuero cabelludo y uñas, las cuales contienen miles de ácaros en diferentes estadíos de su ciclo evolutivo.3,4
La dificultad de diagnosticar esta enfermedad estriba no sólo en la variedad de entidades dermatológicas escamosas que simula, sino también en su posible coexistencia con otras dermatosis y al enmascaramiento por lubricantes.10,11 Puede presentar características de dermatitis seborreica, psoriasis o reacción inducida por droga.7
Su diagnóstico se confirma con el examen microscópico de escamas cutáneas mediante raspado de las lesiones, con presencia de parásitos, huevos y heces.2
En casos particulares, el estudio microscópico de las
escamas teñidas con hematoxilina y eosina ha permitido
identificar distintos fragmentos del ácaro y algunos huevecillos.
Se ha comentado que, debido a que los ácaros suelen
protegerse bajo las uñas, donde persisten y proliferan, el
material subungueal es muy útil para detectarlos.5
Para tratar esta enfermedad —realizado el diagnóstico— se presentan dos retos: la enorme cantidad de parásitos en el paciente y la poca penetración cutánea que puede tener el tratamiento tópico.12 Por estos motivos, una buena opción es la ivermectina: un tratamiento seguro, de fácil administración, particularmente eficaz en pacientes inmunodeprimidos, 9 con ningún efecto secundario, o algunos leves, si acaso. Por ejemplo, en un estudio reciente, la cefalea transitoria fue el único efecto indeseable y remitió con analgésicos comunes.13 Otros estudios no reportan efectos adversos.14
La dosis óptima es de 200 μc/kg de peso, vía oral, en dosis única,2 aunque se puede repetir con un intervalo de entre 10 y 15 días. Se ha encontrado curación con una sola dosis en 27.5%, con una segunda dosis en 57.5% y con una tercera dosis en 7.5%. Es decir, 92.5% se curó con una, dos o tres dosis.13 En tres pacientes tratados por Arenas y cols., dos tuvieron una curación completa con dos dosis, y al tercero hubo que agregarle tratamiento tópico con benzoato de bencilo.13
Del presente caso, lo interesante es la extensión severa (eritrodérmica) de la sarna debido a su inmunosupresión y, por otro lado, la excelente respuesta a dos dosis de ivermectina.