Introducción
En 1982, Mulliken y Glowacki clasificaron las anomalías de hemangiomas y malformaciones vasculares, aunque ya en 1980 Ruiz-Maldonado hablaba de malformaciones y neoformaciones de este tipo. En 1996 se aceptó una nueva clasificación y se reconocieron dos grandes grupos: tumores vasculares y malformaciones vasculares.1,2,3,4
Entre los tumores están los hemangiomas, alguna vez llamados hemangiomas capilares inmaduros. En 2000 se identificó la GLUT1, proteína transportadora de glucosa que se utiliza como inmunomarcador, el cual resulta positivo en hemangiomas infantiles y negativo en los demás tumores vasculares, como el hemangioma congénito rápidamente involutivo (RICH), el hemangioma congénito no involutivo (NICH) y las malformaciones, lo que nos permite distinguir el tipo de lesión.2,5
El hemangioma es una proliferación de células endoteliales
que da lugar a neoformaciones de vasos sanguíneos, sobre todo de tipo capilar, en la piel y tejido celular
subcutáneo. A partir de los 35 días de gestación existe una
red vascular dérmica a partir de la cual, mediante dos procesos
llamados vasculogénesis (fenómeno con células endoteliales precursoras embrionarias —angioblastos— con
que se forman vasos de novo) y angiogénesis (formación
de vasos con otros vasos existentes), se forma la vasculatura
dérmica.
En la fase de proliferación de los hemangiomas participan factores angiogénicos, como el de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el de crecimiento fibroblástico básico (FGF), igual que lo hacen factores antiangiogénicos, como interferón B (INF B) y el inhibidor tisular de metaloproteinasas (TIMP), en el proceso de involución. Por otro lado, se apunta que son producto de embolización de células placentarias por expansión o colonización por angioblastos aberrantes de fenotipo placentario. Se ha sugerido también que los mastocitos inician la fibroplasia al liberar heparina, la cual, induce la proliferación de los endotelios.1,2,4,6
El hemangioma es el tumor de piel más frecuente en la infancia después de los nevos melanocíticos, y el tumor vascular benigno más frecuente. Predomina en el sexo femenino con una proporción de 2 a 5:1, así como en prematuros de menos de 32 semanas y con peso menor a 1 500 g. La frecuencia en nacidos vivos se calcula que es en 1 de cada 200. Las dos terceras partes acuden con un médico en el primer año de edad, lo que representa 10% de la consulta de lactantes.1,2,3,6
Por otro lado, estas lesiones evolucionan en tres etapas: crecimiento, durante los primeros meses de vida; estabilización, de meses a años —en general, los más pequeños tienen una fase de crecimiento breve y los más grandes pueden crecer hasta el año de vida—; e involución, de 10% por año, fase en la que se observan bandas blanquecinas sobre la superficie de la lesión y los hemangiomas se vuelven pequeños, blandos y más planos. La mayoría involuciona del centro a la periferia; algunos dejan lesiones residuales, con telangiectasias y piel atrófica o redundante que puede requerir reparación quirúrgica.2,5,6
En su mayoría, se trata de una lesión única (75%); en 20% hay dos lesiones, más de tres es poco común, y múltiples es excepcional. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero la topografía habitual es la cabeza (80%) y sobre todo, la cara. Tienen una distribución variable: localizadas, segmentarias, múltiples e indeterminadas. Pueden ser superficiales, subcutáneas o profundas y mixtas.1,2,3,6
Las lesiones superficiales son pequeñas, de color rojo brillante, lisas o lobuladas, con aspecto de “fresa”, y representan entre 50 y 60% de los hemangiomas; los profundos, antes llamados cavernosos, son menos frecuentes (15%), blandos, con límites imprecisos y pueden tener un tinte azulado. Los mixtos tienen ambos componentes y representan de 25 a 35% de los hemangiomas.2
Lo habitual es que el bebé nazca sin lesión (88%) y que en las primeras cuatro semanas aparezca una mancha rosada o roja que crece en semanas o meses hasta convertirse en un tumor rojo brillante, de consistencia ahulada. El tamaño varía de 1 a más de 10 cm y aunque es poco frecuente, llega a abarcar una extremidad; 77% mide menos de 5 cm, 19% de 6 a 10 cm, y sólo 4% mide más de 10 cm.1,3,5,6
El diagnóstico suele ser clínico. No se requieren exámenes complementarios excepto en hemangiomas que sugieran la presencia de un síndrome. La biopsia es necesaria sólo para resolver duda diagnóstica.1,6
Entre las complicaciones predominantes en la fase de crecimiento, la más frecuente es la ulceración de 10 a 26%, sobre todo en los hemangiomas localizados en labios, ingle, cuello y regiones retroauriculares, después de lo cual acelera su involución quizá por disminución del flujo sanguíneo como consecuencia de la cicatrización. Otras complicaciones son la infección y, aunque poco frecuente, el sangrado.1,2,5
La localización problemática puede ocasionar morbilidad grave. Los hemangiomas de mentón y cuello tienen 50% de posibilidades de acompañarse de hemangiomas en la vía aérea. Los orbitarios pueden obstruir la visión, comprimir el ojo y crecer dentro de la órbita. Los hemangiomas alarmantes —que crecen sin medida y ocasionan destrucción tisular y/o desfiguración cosmética, o los que comprometen orificios naturales y/o funciones vitales— y los que ocasionan insuficiencia cardiaca congestiva, requieren estudios de diagnóstico más complejos, como ecografía, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, que permiten estudiar tejido subcutáneo, músculo, planos aponeuróticos y estructuras óseas. No es necesaria la arteriografía para el diagnóstico.2,3
El tratamiento depende de la localización, tamaño u obstrucción de alguna función. En general, cuando las lesiones son únicas o menos de tres, y se localizan en zonas de bajo riesgo, se recomienda la observación, pues la involución es la regla.1,6
Los hemangiomas que requieren tratamiento comprenden de 10 a 20%, y son los que comprometen la vida del paciente o presentan extensas ulceraciones con destrucción tisular; los localizados en nariz, orejas, labios, mentón, cuello, áreas intertriginosas y área del pañal, los extensos de crecimiento alarmante y los hemangiomas ulcerados. Se calcula que sólo 1% supone verdadero peligro para la vida del paciente.1,2,3
El tratamiento de elección durante muchos años ha sido con prednisona en dosis de 1 a 5 mg/kg/día durante el periodo de crecimiento, con duración variable. De 30 a 60% de los pacientes responde a esteroides, con resultado excelente en 30%, dudoso en 40% y nulo en 30%.1,2,6
Hay hemangiomas complicados que no responden a esteroides (20%), y durante mucho tiempo se trataron con interferón alfa-2b en dosis de 1 a 3 millones U/m2 de superficie corporal por vía subcutánea, durante 15 días; y se continuaba con dosis tres veces por semana durante periodos de tres a nueve meses,1 con una respuesta favorable en 50% de los casos. El inconveniente es el costo y los efectos colaterales. Otra opción para hemangiomas que pongan en peligro la vida y no respondan a tratamiento convencional es la vincristina.2
En casos en que se ulceran, se emplea factor de crecimiento de plaquetas en forma tópica, con cicatrización completa en 10 días. También se reporta láser pulsado. Se pueden usar apósitos hidrocoloides o de hidrogel. Si hay infección, se recomienda aseo y antibióticos tópicos o sistémicos; en caso de hemorragia, sólo compresión con vendaje o hemostáticos. No se recomienda criocirugía debido al riesgo de cicatrización.1,2,3
Hace poco, Lauté-Labreze y cols, de manera casual, al dar propanolol para problemas cardiacos a dos pacientes, observaron que los hemangiomas que tenían presentaron una regresión importante. A partir de eso se les administró dicho medicamento a nueve niños con hemangiomas capilares infantiles graves o deformantes, con buenos resultados.
Hay varias teorías sobre el efecto terapéutico del propanolol
en los hemangiomas: la vasoconstricción que se ve
con el cambio de color junto con el ablandamiento del
hemangioma; la disminución de expresión de genes del factor
de crecimiento fibroblástico básico (VEGF) y el factor de
crecimiento vascular endotelial (bFGF); e inicio de la apoptosis
de las células de capilares endoteliales; sin embargo
aún faltan estudios sobre el mecanismo de acción y la evolución
de largo plazo con este tratamiento.7
Caso clínico
Se trata de un paciente femenino de dos meses de edad
atendida en el servicio de Dermatología del Rioverde, en
Rioverde, SLP, por hemangioma axilar. Es producto de madre de 16 años de edad, de la primera gesta, con embarazo
pretérmino de 31.5 semanas de gestación, múltiple (trillizos),
y control prenatal adecuado.
Fue la primera en nacer, con un peso de 1 450 g, APGAR de 7 y 9, y SA de 0-2. Se le diagnosticó síndrome de dificultad respiratoria leve y sepsis neonatal. Requirió manejo con oxígeno por puntas nasales y casco cefálico. A los 15 días de nacida se notó la aparición de “lesión capilar en brazo iz quierdo”, con retinopatía del prematuro, enfermedad preumbral tipo I, y se manejó mediante ablación con láser.
Reingresó a los 25 días de nacida y se le detectó soplo holosistólico plurifocal con grado II de IV, y cardiopatía congénita acianógena sin repercusión sistémica. Egresó del hospital justo al mes de edad, con un peso de 1 930 g.
Tras la exploración dermatológica se encontró tumoración vascular extensa que abarcaba toda la axila izquierda, y se extendía hasta el brazo y parte de la pared costal, no ulcerada, de color rojo intenso, en algunas áreas azulado y de aspecto lobulado; asintomática; peso, 3 400 g, FC 120/min y FR 44/min. De acuerdo con pediatría, se inició tratamiento con prednisona, 1 mg/kg/día, durante tres semanas. Después presentó crecimiento rápido de la lesión con ulceraciones en el centro y parte posterior de la axila, secreción purulenta y mucho dolor al mover el brazo, además de nuevas tumoraciones satélites de color rojo brillante de 1 ó 2 cm de diámetro. Por la gravedad del hemangioma, se decidió un tratamiento con propanolol, 0.3 mg/kg/día, en una sola toma. Se aplicó aseo local y ácido fusídico (fotografía 1).
A los 15 días se observó una considerable disminución del tamaño y del dolor, pero la ulceración persistía y continuó el manejo local con rifampicina. No hubo complicaciones hemodinámicas. En vista de la buena respuesta, se mantuvo la misma dosis. Al mes de tratamiento cicatrizó la úlcera en la axila, pero persistía una exulceración en el brazo. A los dos meses de tratamiento con propanolol, cicatrizó por completo la úlcera de la axila y disminuyó en gran medida el hemangioma, que presentaba áreas importantes de blanqueamiento y desaparición de la ma yoría de las lesiones periféricas (fotografía 2).
A los siete meses de edad, con tres meses y medio de
tratamiento con propanolol, la evolución fue excelente: no
hubo al teración hemodinámica, FC 140/minuto y FR 36/minuto, y peso de 6 550 g. Se registró una cicatrización completa de las úlceras, reducción considerable del tamaño del
hemangioma, múltiples bandas blanquecinas en su superficie,
color rojo pálido y asintomática (fotografía 3).
Comentario
Los hemangiomas infantiles son los tumores vasculares más
frecuentes en la infancia; por fortuna, en su mayoría, las
lesiones son únicas, pequeñas y de involución espontánea.
Sin embargo, cuando estos hemangiomas se presentan en
zonas que alteran funciones esenciales, es necesario resolverlos
lo más pronto posible. Hasta ahora, el tratamiento
con prednisona e interferón alfa-2 ha sido el más socorrido,
además de láser pulsado para hemangiomas ulcerados y
cirugía para lesiones residuales. Excepto la prednisona, el
resto de los tratamientos son costosos y no siempre al alcance
de nuestra población; además, son dolorosos.
Lauté-Labreze y cols. administraron propanolol hasta por diez meses, a diez pacientes, 2 mg/kg/día, y sólo a uno, 3 mg/kg/día. En todos vieron respuesta en la intensidad de la coloración a las 24 horas, y los hemangiomas continuaron aplanándose para dejar sólo piel con telangiectasias residuales.7
En esta paciente decidimos iniciar con 0.3 mg/kg/día, es decir, la dosis mínima recomendada farmacológicamente, con la idea de aumentarla según la respuesta, sin olvidar además su problema cardiaco y los efectos de este tipo del propio medicamento, como bradicardia e hipotensión, además de hipoglucemia.8 No obstante, con la excelente respuesta a las dos semanas de iniciado el medicamento, se decidió conservar la misma dosis, para decidir después el periodo de administración, tomando en cuenta que no presentó ningún efecto secundario.
El propanolol es quizás una buena opción para tratar los hemangiomas. Tiene la enorme ventaja de ser un medicamento muy barato y de fácil acceso. Es necesario tratar más casos y realizar estudios controlados para comprobar su eficacia real, además de conocer su mecanismo de acción y sus efectos a largo plazo. Queda por determinar la dosis y duración del tratamiento más adecuadas, y esperar la evolución de estos pacientes al suspender el medicamento.