Introducción
El vitiligo es la alteración más frecuente en la pigmentación
de la piel. Su prevalencia en la población mundial es de
0.5 a 1%.1,2 No muestra predilección por género ni etnia.
Hay antecedentes familiares en 25 a 30% de los pacientes.1
El pico de incidencia se presenta en la segunda y tercera
décadas de vida, en el 50% antes de los 20 años.3 La enfermedad
consiste en lesiones maculares acrómicas que por lo
general se presentan en el rostro, cuello y manos, con predilección
por áreas extensoras de extremidades, acrales y
periorificial. La característica histopatológica del vitiligo es
una pérdida de melanocitos epidérmicos. De acuerdo con la
distribución de las lesiones, se han descrito los tipos focal,
segmentario, acrofacial y generalizado,1,2,3 con las variantes
clínicas tricrómica, marginal, cuadricrómica, pentacrómica
y azul.4 El diagnóstico es sobre todo clínico, pero una biopsia
y la observación de las lesiones a la luz de Wood sirven
para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades
hipopigmentarias. El vitiligo puede estar asociado a otras
enfermedades autoinmunes, como las tiroideas (30 a 40%
de los casos, con anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales),
diabetes mellitus tipo I (1 a 7%), enfermedad de
Addison (2%), anemia perniciosa (1.6 a 10.6%),5 miastenia
gravis, hipoparatiroidismo y melanoma.6 Asimismo, hay áreas despigmentadas en el epitelio pigmentario de la retina
y coroides hasta en 40% de los pacientes.6
Fisiología de la pigmentación
El color de la piel normal es resultado de la mezcla de cuatro
cromóforos: rojo (oxihemoglobina), azul (hemoglobinadesoxigenada), amarillo-naranja (caroteno) y café (melanina). La melanina es el mayor componente, y de su presencia
en los melanosomas depende la pigmentación epidérmica.
Hay dos tipos de pigmentación: el constitutivo
(básico, genéticamente determinado) y el facultativo (que
resulta del aumento de intensidad en la piel por la exposición
a luz ultravioleta, UV). La fluctuación del color de la
piel resulta de la combinación de factores genéticos, exposición
a luz UV y hormonales.
Existen tres tipos de melanina: eumelanina (café-negro), feomelanina (amarillo-rojo) y neuromelanina (negro).
La melanina se sintetiza en los melanosomas, organelos citoplasmáticos especializados que contienen la principal
enzima sintetizadora de pigmento, tirosinasa, la cual convierte
la dopamina en melanina. Los melanosomas se transfieren
de los melanocitos a los queratinocitos de la epidermis.
Cuando los melanosomas se encuentran confinados a
los melanocitos en la unión dermoepidérmica ocurre la
dilución del color de la piel. Los melanocitos son células
dendríticas especializadas, derivan de la cresta neural y se
encuentran en piel, mucosas, tracto uveal y retina. Participan en la protección de la radiación ultravioleta, y se sabe
que la dermis de la piel blanca recibe radiación UV en una
concentración hasta cinco veces mayor que la dermis de piel
más oscura.4,5
Fisiopatología de la despigmentación
El vitiligo es una enfermedad multifactorial poligénica con
una patogénesis compleja. Aún se desconoce su causa precisa,
pero se proponen varias hipótesis:1
-
Autoinmune: Esta teoría explica la asociación con enfermedades autoinmunes. La respuesta y el patrón de citocinas secretadas es de tipo 1.7 Hay reacción humoral y
celular, y se han detectado anticuerpos circulantes contra autoantígenos melanosómicos y melanocíticos, células T citotóxicas CD8+ melanocitoespecíficas autorreactivas en las lesiones y en la periferia.8
-
Neural: La destrucción es consecuencia directa o indirecta de mediadores —como neuropéptidos o catecolaminas—, sus metabolitos o un sistema simpático hiperactivo.
-
Bioquímica: Hay una mayor sensibilidad intrínseca al estrés oxidativo de metabolitos intermediarios autocitotóxicos de la síntesis de melanina, homeostasis defectuosa de pterinas y cofactores esenciales en la hidroxilación de fenilalanina a tirosina con una concentración aumentada de peróxido de hidrógeno y disminución en los niveles de catalasa, lo cual puede contribuir al proceso despigmentante.
-
Convergencia: Los diferentes factores causales contribuyen en proporción variable. La hipótesis neural quizá tenga que ver con el vitiligo segmentario, y la hipótesis autoinmune, con el vitiligo generalizado o localizado.
-
Otras: Deficiencia de factores de crecimiento melanocíticos, defectos intrínsecos de la estructura y la función de melanocitos, o factores genéticos.
Fisiopatología de la repigmentación
La piel despigmentada por vitiligo carece de melanocitos
en la epidermis y en el infundíbulo del folículo piloso. La
repigmentación es producto de la activación y migración de
melanocitos desde un reservorio del folículo piloso.9 Por esa
razón, la piel con poco pelo tiende a presentar una menor
respuesta al tratamiento (manos y pies), y la piel de cara,
tronco y extremidades responde mejor. En el vitiligo hay
melanocitos amelanóticos inactivos en la parte media y
baja del folículo, y vaina radicular externa. Estas células
pueden activarse para adquirir enzimas para la melanogénesis,
convertirse en tirosinasas positivas, proliferar y madurar conforme migran hacia la epidermis y se extienden en
forma centrífuga. Es por esto que, cuando se repigmenta
una mácula acrómica, lo hace desde el folículo hacia afuera.
También pueden reproducirse las células pigmentarias que
no se destruyeron, o las que están en el borde de la lesión
acrómica, y migrar a la piel para repigmentarla, pero de
manera menos efectiva.9 Este proceso es lento: al menos,
de seis a 12 meses de tratamiento. Los melanocitos se dividen
rápidamente después de cualquier proceso inflamatorio o
de radiación UV, y en esto se basan las terapias para el vitiligo:
estimulación de melanocitos en el folículo piloso para
que proliferen y migren hacia la piel despigmentada.10,11
Tratamiento del vitiligo
La estrategia terapéutica debe tomar en cuenta los datos
meta-analíticos, las expectativas del paciente, su edad, y la
extensión, patrón de distribución y gravedad de la enfermedad.
Las lesiones de cabeza y cuello tienden a presentar mejor respuesta, y las acrales, a ser más resistentes.3,12 Es común
que se administren tratamientos empíricos populares sin
fundamento científico.
Fototerapia
Se le considera una de las terapias más eficaces. Se reportan
tasas de éxito similares con psoraleno más luz ultravioleta tipo A (PUVA), radiación ultravioleta tipo B de banda ancha
(BB-UVB) y radiación ultravioleta tipo B de banda angosta
o estrecha (NB-UVB). Estos tipos de radiación ultravioleta
(RUV) aumentan la actividad y cantidad de melanocitos, la
densidad de melanina, y la elongación y ramificado de dendritas.
12 Hay varias modalidades, como las siguientes:
1. Luz UVA (320 a 400 nm): La luz UVA produce inflamación de la piel hasta la profundidad del folículo piloso. Las citocinas liberadas por el proceso inflamatorio estimulan la proliferación y migración de melanocitos. Cuando la piel se expone a la luz solar, ocurre el oscurecimiento pigmentario inmediato (por la oxidación y redistribución de la melanina presente), que se desvanece en minutos; si hay exposición a mayores dosis, o más prolongadas, puede producirse el bronceado tardío. Hay mayor bronceado que eritema en pacientes con fototipos III y IV.13
a. Psoraleno tópico/oral más luz UVA (PUVA tópico/ sistémico)
1. Tópico: Para lesiones en menos de 20% de superficie corporal. Existe un alto riesgo de fototoxicidad por el psoraleno tópico (eritema, edema, fotodaño, mayor riesgo de cáncer cutáneo).
Las ventajas son menores dosis acumuladas que el PUVA oral e inexistencia de toxicidad sistémica y ocular. Se deben usar dosis bajas de psoraleno. Es adecuada una concentración de 8-metoxipsoraleno (8-MOP) a 0.1%. La dosis inicial no debe exceder de 0.25 J/cm2. La respuesta es más o menos de 60% de repigmen tación.7 Inmediatamente después de la radiación, el
paciente debe lavar el área expuesta y aplicar bloqueador solar de UVA para evitar los efectos secundarios fototóxicos por la exposición a la
luz solar. Los agentes como trimetoxipsoraleno (TMP) y 5-metoxipsoraleno (5-MOP) también son útiles pero más fototóxicos que 8-MOP.62. Oral: En vitiligo extenso. Los psoralenos son 8-MOP y 5-MOP. La dosis inicial de UVA es de 0.5 a 1 J/cm2, con una dosis acumulada máxima de 1 000 J/cm2, aunque en nuestro medio es posible la administración de hasta 1 500 J/cm2.
El psoraleno 8-MOP parece el mejor por su baja incidencia de efectos adversos. La respuesta es variable, con algún grado de repigmentación en 60 a 80% de los pacientes y un resultado satisfactorio en menos de 20%. La repigmentación total puede requerir hasta 100 a 300 sesiones.7 Los pacientes con piel más oscura presentan mayor repigmentación.14
En un estudio realizado con 33 pacientes turcos que recibieron tratamiento con PUVA, 85% mostró algún grado de mejoría, en 51 a 75% se consiguió la repigmentación y en 18% se observó más de 75% de repigmentación. Los mejores resultados se observaron en cara y tronco.17
Los pacientes tratados con 5-MOP a menudo requieren
mayor exposición a luz UV que los tratados con 8-MOP. Los
efectos secundarios de corto plazo de tipo gastrointestinal y
cutáneos son menores con 5-MOP, aunque no se han establecido
sus efectos de largo plazo.17
2. Luz UVB: Es la primera opción si el vitiligo afecta menos de 10% de la superficie corporal, sobre todo si se trata de la cara y el cuello.12 Produce bronceado tardío 72 horas después de la exposición y se desvanece poco a poco. Es consecuencia de la formación de melanina nueva. Produce más eritema que bronceado en pacientes con fototipos I y II.13
a. Banda ancha (BB-UVB). Pocos estudios avalan su po tencial como tratamiento.14
b. Psoraleno más luz UVB. Un estudio sugiere que es tan eficaz como la terapia con PUVA. Su uso es muy limitado, y NB-UVB ha demostrado ser más útil.
c. Luz UVB banda angosta (NB-UVB). Se utiliza un espectro de 311 nm. Se ha comprobado que es una opción eficaz y bien tolerada. Actualmente es la primera elección. La dosis inicial es de 100 a 250 mJ/cm2. Hasta 60% de los pacientes ob tiene más de 75% de repigmentación.15,16
Las ventajas sobre el PUVA oral son menor duración del tratamiento, menor costo, menos efectos
adversos, y puede aplicarse a niños, mujeres embarazadas
y personas con disfunción hepática o renal.
Se puede combinar con láser, luz monocromática y
microfototerapia, con lo que se protege la piel sin
hipopigmentación, disminuye la diferencia entre
piel sana y piel en tratamiento y los riesgos asociados
con fototerapia difusa, y se logra una repigmentación
más rápida.12 Por tanto, se concluye que
es igual de eficaz que PUVA pero con menos efectos
adversos. El cotratamiento con vitamina B12 y
acido fólico no mejora el pronóstico.17
3. Otras fotoquimioterapias: Se han propuesto otros tratamientos menos fototóxicos, mutagénicos y carcinogénicos que los psoralenos,14,8 pero no están disponibles en México:
a. Fotoquimioterapia más radiación solar. PUVASol es la combinación de psoraleno con luz solar como fuente de radiación UVA. Son útiles los agentes TMP y 5-MOP. Con 8-MOP de manera sistémica se requiere estricta supervisión del paciente debido a su alta fototoxicidad. Se recomienda la aplicación conjunta de filtro solar para radiación UVB, pues esta porción del espectro solar es capaz de producir quemaduras en la piel de manera independiente. La exposición a la radiación solar se aumenta de manera progresiva, de dos a tres veces por semana.6
b. Kelin (furanocromo aislado de semillas de Ammivisnaga) más UVA. En un estudio en que se trató, tres veces a la semana a 38 pacientes con este esquema, de quienes recibieron de 100 a 200 sesiones, 41% mostró más de 70% de repigmentación, tasa de éxito comparable con los psoralenos.17
c. L-fenilalanina más UVA. Una mayor dosis de L-fenilalanina aumenta sus niveles plasmáticos, pero no mejora los resultados clínicos.17
Inmunomodulación
Su uso se basa en la hipótesis de que el vitiligo es una enfermedad
autoinmune. La eficacia de estos fármacos apoya
este punto de vista.6
1. Corticosteroides. Los esteroides tópicos son la primera elección en el tratamiento del vitiligo localizado de poco tiempo de evolución. Se llega a alcanzar una gran repigmentación, incluso completa con esteroides potentes (betametasona, triamcinolona) y muy potentes (clobetasol, fluticasona).14
No deben administrarse por más de tres meses ni en menores de 12 años.12 La repigmentación ocurre del primero al cuarto mes del tratamiento. Los posibles efectos secundarios son atrofia cutánea, dermatitis ac neiforme, rosácea, estrías y supresión del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal. 14 No se recomienda el uso intralesional ni sistémico.9,17,18 Pueden combinarse exitosamente con otras terapias, de manera conjunta o rotatoria.192. Tacrolimus y pimecrolimus. El tacrolimus puede ser un tratamiento eficaz para el vitiligo localizado si se aplica de manera tópica a 0.1%, dos veces al día.18,20 Un estudio reciente aleatorio doble ciego de dos meses, demostró
que estimula la repigmentación14 al inhibir la activación de linfocitos T y bloquear la producción y secreción de citocinas proinflamatorias, como IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, interferón (IFN), factor de necrosis tumoral (FNT) y factor estimulante de crecimiento de granulocitosmacrófagos (GM-CSF).9 El pimecrolimus a 1% aplicado dos veces al día parece tener eficacia similar.123. Ciclosporina A y otros medicamentos. Se ha empleado ciclos porina A, ciclofosfamida, 5-flurorouracilo y levamisol para tratar el vitiligo al modificar la respuesta inmune.6 Sin embargo, su empleo es muy delicado y los efectos secundarios no lo justifican.
Tratamiento quirúrgico
Su meta es reconstituir el compartimento epidérmico de la
población melanocítica. Puede servir en pacientes con vitiligo
estable (sin cambios durante seis meses, por lo menos)
localizado, que no ha respondido a terapia médica, con ausencia del fenómeno de Koebner, sin tendencia a formación
de cicatriz queloide y edad superior a 12 años. Se considera
de segunda línea. Se transfieren cultivos de melanocitos y
queratinocitos o piel de grosor total de áreas de pigmentación
normal mediante sacabocados de 2 mm.12 También se
realizan injertos de cabello, el cual es especialmente eficaz
en áreas pequeñas con lesiones, y en párpados y cejas.17
LÁSERES
Se indican en vitiligo localizado o diseminado poco extenso.
El láser de helio-neón ha demostrado su éxito, que se
atribuye a un incremento del factor de crecimiento de fibroblastos
beta (bFGF) de queratinocitos y fibroblastos. El láser
excimer de 308 nm produce repigmentación más rápida que
los demás métodos, con buena tolerancia. Sin embargo, hay
pocos estudios y datos sobre carcinogénesis.9
En un estudio clínico se trató a 35 pacientes dos veces a
la semana, con un má ximo de 24 sesiones. Se observó repigmentación
en 88.5% de las lesiones, de las cuales, 27% mostró
75% de repigmentación. Las áreas del cuerpo más sensibles
a UV (cara, cuello, tronco) manifestaron mejor
respuesta que las áreas resistentes a UV (prominencias óseas
y extremidades).17
DESPIGMENTACIÓN
Se indica para casos de enfermedad extensa con pocas áreas
de piel con pigmentación normal. Se requiere que el paciente sea mayor de 40 años, tenga enfermedad extensa y
se le informe de la irreversibilidad del tratamiento y sus
cuidados posteriores. El agente más común es monobenziléter
de hidroquinona (MBEH) a 20% aplicado de manera
tópica. El comienzo de la respuesta tarda de uno a tres
meses, y se indica durante seis a 18 meses. La despigmentación
lograda es permanente.17 Los efectos adversos son
dermatitis por contacto, prurito y leucomelanoderma en
confeti.14 Se re porta el uso secuencial de 4-metoxifenol y
del láser Q-switched y crioterapia como otras opciones de
despigmentación.14,12
PIGMENTACIÓN EXÓGENA
Puede utilizarse un pigmento no alergénico (Dermablend®,
Covermark®)3 para camuflar áreas con respuesta deficiente
al tratamiento,14 así como agentes bronceadores con dihidroxiacetona
(DHA), pues induce una reacción química con
proteínas en el estrato córneo que produce una coloración
café; requiere varias aplicaciones y protección solar.6
PROTECCIÓN SOLAR Y ASESORÍA PSICOLÓGICA
Se recomienda el uso de sombrero, playeras de manga larga
y pantalones. Siempre se deben prescribir agentes bloqueadores
con factor de protección solar mayor a 306 o filtros
solares para UVA o UVB, pues, debido a la falta de pigmento,
la piel del paciente con vitiligo es más susceptible a quemaduras
por radiación UV. Aunque es una enfermedad con
bajos índices de mortalidad y morbilidad, llega a tener un
grave impacto psicológico y social, por lo que debe brindarse
el apoyo de la atención psicológica cuando el paciente
lo requiera.6
OTRAS TERAPIAS
Se han propuesto nuevas opciones para el tratamiento del
vitiligo, pero su eficacia aún no se demuestra por estudios
clínicos.
-
Antioxidantes sistémicos: selenio, metionina, tocoferol, ácido ascórbico y ubiquinona.14
-
Melagenina I y II (extracto hidroalcohólico de placenta humana, tópica).9,12
-
Suplementos de vitaminas C y E.18
-
Prostaglandina E2.21
-
Suplementos de B12 y ácido fólico, con helioterapia o exposición a luz UV.18
-
Derivados sintéticos de vitamina D (calcipotriol) con PUVA o UVB.18 En 20 pacientes que recibieron tratamiento con NB-UVB más calcipotriol tópico tres veces a la semana en un lado del cuerpo se observó mejor pigmentación en comparación con el lado del cuerpo que sólo recibió NB-UVB.17
-
Pseudocatalasa tópica. Se realizó un estudio en el que 33 pacientes recibieron tratamiento con pseudocatalasa dos veces al día y exposición UVB dos veces a la semana; una hora después de la aplicación de la crema se obtuvo gran repigmentación en el dorso de las manos en 90% de los pacientes, repigmentación de 90 a 100% en todos los casos de vitiligo focal y respuesta parcial pero lenta en casos de vitiligo segmentario.17
-
Geles que combinan enzimas antioxidantes como SOD (superóxido dismutasa) y catalasa; evitan los efectos nocivos producidos en la piel por los radicales libres, los cuales se generan en condiciones de estrés oxidativo de cualquier origen. Además, contienen transcutol, sustancia que favorece la penetración de las enzimas hasta el melanocito.
A continuación se presentan los tratamientos recomendados de primera, segunda y tercera líneas.17
- Tratamientos de primera línea
- Corticosteroides tópicos
- Tacrolimus tópico más láser excimer de 308 nm
- Fotoquimioterapia tópica
- Fotoquimioterapia sistémica
- NB-UVB
- Láser excimer de 308 nm
- Microfototerapia NB-UVB
- Calcipotriol tópico más NB-UVB
- Tratamientos de segunda línea
- Esteroides intralesionales
- 5-MOP
- Tratamientos de tercera línea
- L-fenilalanina más UVA
- Kellin más UVA (KUVA)
- Pseudocatalasa más UVA
- Fluorouracilo tópico
- Injerto
- Levamisol
- Tatuaje cosmético
- Monobenzil éter de hidroquinona (MBEHQ)
- Dermoabrasión
Repigmentación espontánea
Existen pocos casos reportados de repigmentación espontánea,
aunque se sabe en forma anecdótica que llegan a suceder. Sin embargo, no hay una explicación satisfactoria documentada.
Se ha asociado a inmunosupresión secundaria a
infección por VIH22 y a la colocación de microinjertos en
zonas distales de la repigmentación. El mecanismo propuesto
es la liberación de citocinas y factores de crecimiento
de la piel injertada que estimulan a los melanocitos para
que migren.23 Se ha reportado también repigmentación asociada
al uso de imatinib en un paciente con un tumor estromal
gastrointestinal.24
Observamos repigmentación espontánea importante en un paciente de nuestra consulta: un hombre de 27 años de edad con vitiligo generalizado bilateral con tendencia a la simetría, de siete años de evolución. El paciente había recibido tratamiento con esteroides de alta potencia, luz infrarroja y medicina naturista, sin mejoría.
Después recibió tratamiento en nuestro servicio con
PUVA de manera intermitente por cinco años, 421 sesiones,
con una dosis total acumulada de 1 592 J/cm2, lo que generó una repigmentación de apenas 50% de la superficie corporal
total. Los tres años posteriores no recibió ningún
otro tratamiento, y en este tiempo el paciente presentó repigmentación espontánea de casi 95% de la superficie corporal
total, con persistencia de máculas acrómicas en párpados
superiores, región peribucal y base del cuello (fotografías
1 a 4).
Conclusión
El vitiligo es un trastorno adquirido de la pigmentación de
la piel, multifactorial, con una patogénesis compleja, para la
cual se han propuesto varias hipótesis.
Se caracteriza por lesiones maculares acrómicas debidas a destrucción melanocítica, las cuales pueden seguir varios patrones de distribución, con predilección por áreas extensoras de extremidades, acrales y periorificial. Afecta de 0.5 a 2% de la población mundial, con una edad promedio de presentación de 20 años. Tiende a ser de carácter progresivo y en general tiene un buen pronóstico.
El diagnóstico es sobre todo clínico, aunque hay métodos para diferenciarlo de otros trastornos hipomelanóticos.
Se recomienda tratamiento personalizado, que tome en
cuenta las expectativas del paciente y las opciones terapéuticas
particulares además de otros factores, pues a menudo
se administran tratamientos empíricos sin bases científicas.También se observa con cierta frecuencia la repigmentación
espontánea.