Una antigua fábula cuenta que un día el sol y el viento presumían quién era el más poderoso, y cada uno alardeaba de su fuerza e inteligencia. Sin llegar a un acuerdo, decidieron medir sus fuerzas.
Vieron a un campesino que transitaba por un solitario camino y decidieron probar en él su poderío, y apostaron por quién de los dos le quitaría primero el abrigo.
Inició el viento, que sopló con fuerza inusitada y logró derribar al sujeto, quien en su desesperación se aferraba a su abrigo y se cubría con él para protegerse del vendaval. Por más esfuerzos que hizo el viento y a pesar de dejar maltrecho al pobre individuo, no logró quitarle el abrigo.
Tocó su turno al sol, que con calma empezó a emitir sus poderosos rayos y logró primero que el labriego se desabotonara el abrigo y al final que se despojara de él para librarse del agobiante calor, ganando así la apuesta.

¿Qué tiene que ver esta historia con el tratamiento del melasma?
Con mucha frecuencia, los dermatólogos actuamos como el viento de la historia y queremos despojar a nuestros pacientes del manto protector que cubre las áreas fotosensibilizadas de la cara a base de potentes despigmentantes con hidroquinona, ácido kojico y corticoides, adicionados o no, con pantallas solares que nos hacen sentir más tranquilos sobre lo correcto de nuestro manejo.
Se emplea la lógica simplista de “si mi paciente tiene manchas hipercrómicas, lo trato con despigmentantes”. Resultado: la mancha desaparece mientras se encuentra bajo su efecto, para reaparecer con mayor intensidad y mayor fotosensibilidad en cuanto el sol y la radiación indirecta actúan de nuevo. Se encadena así a los pacientes a un círculo vicioso que va a dejar la piel con tonalidades diversas que alternan entre áreas rojizas, pálidas y otras pigmentadas, o quizá atrofia y neoformación vascular si la opción terapéutica incluyó el coctel con esteroides. Esa lógica resulta, pues, lo contrario.
¿No es mejor, como el inteligente sol de la fábula, hacer que el paciente se despoje del abrigo de las manchas por no necesitar tal protección? Menos perjudicial será que su piel recupere la resistencia normal a la radiación solar; como el común de la gente, que se asolea sin mancharse.
El éxito permanente del tratamiento de estos casos depende de que el paciente entienda el trasfondo del problema y coopere con mucha responsabilidad en lo indicado; no es fácil, pues le resulta más cómodo pensar que si paga “un buen tratamiento” puede seguir haciendo lo que quiera sin necesidad de sacrificar o privarse de nada.
Aunque no siempre sabemos qué causó la fotosensibilización que llevó al melasma, en un buen número de casos se puede relacionar con embarazo, anticonceptivos u hormonales regularizadores del ciclo menstrual, otros medicamentos fotosensibilizantes, trastornos hormonales y/o cosméticos perfumados; y en el hombre, a menudo, con las lociones refrescantes y perfumadas después del rasurado y siempre, detrás de todo lo anterior, la exposición directa al sol o a la radiación indirecta intensa.
Eliminar o evitar dichos factores es sólo la base para iniciar el tratamiento.
Es crucial que el paciente entienda que el propósito de las pantallas y protectores solares en una piel fotosensibilizada no es el de que se pueda exponer al sol, como suele creer, sino el de que su piel se recupere poco a poco al dejar de exponerse a la radiación solar directa o indirecta.
Comparativamente: la protección del yeso o férula para el que se fracturó o sufrió un esguince no es para que corra y camine como solía hacerlo, sino para que, con el debido reposo, su lesión sane.
En la actualidad, la cantidad de filtros y pantallas solares, indispensables en el manejo de esta dermatosis, son muy numerosos y de calidad satisfactoria, pero aun así, la piel fotosensible volverá a mancharse si no se protege adecuadamente del sol directo o indirecto, o del calor intenso.
Si bien los fotoprotectores orales aún navegan en buena parte en una zona teórica, en mi opinión son preferibles a los despigmentantes potentes, con las secuelas mencionadas. Los acidificantes e hidratantes que mantengan la piel en buenas condiciones contribuirán a que la piel se defienda mejor y se recupere gradualmente al evitar la causa principal. Es importante también procurar que el paciente comprenda que es un proceso gradual, lento y progresivo, que requiere constancia, disciplina y un sincero deseo de curarse. Para ello, la confianza en su médico es indispensable. La voz del médico será la guía para su curación, como en cualquier campo de la medicina.
Debemos estar conscientes de nuestras limitaciones. Habrá casos en que lo único que se podrá ofrecer al paciente es el consejo de un cosmético adecuado para ocultar sus manchas cuando su actividad los obliga a trabajar expuestos constantemente a la causa principal, como policías, agentes de tránsito o de seguridad, deportistas, carteros, guías de turistas y muchas ocupaciones más. En estos casos debemos ser francos y muy claros con el paciente, dar un protector —pantalla solar con cosmético— y evitar, en especial en estos casos, los despigmentantes.
Asimismo, las fuentes intensas de calor, como tortillerías, hornos, coches estacionados al sol, generadores de energía o lugares donde el calor sea muy intenso pueden contribuir a prolongar el problema y así debemos explicarlo.
En muchas áreas de nuestro país, el sol es el elemento dominante que algunos pacientes buscan con placer para conseguir el bronceado perfecto; otros expresan que al asolearse “se llenan de energía”. A pesar de la cada vez más abundante información sobre los efectos nocivos de la radiación solar y el abecedario de los rayos UV, a estas personas no les importa que “la piel dorada de hoy sea la ciruela pasa de mañana”; es un poco vivir el momento y otro poco el pensamiento egoísta de “eso no me va a pasar a mí, y si me pasa, para eso están los cirujanos plásticos y el dermatólogo(a) más cercano a mi corazón que tendrá listas las ‘botox-pociones’ mágicas para mantenerme siempre joven”.
Ojalá el daño de la radiación sólo se limitara a las arrugas: cáncer cutáneo en todas sus gamas, trastornos metabólicos, colagenopatías y, en el menor de los casos, atrofia y fragilidad capilar son el destino a veces irreversible de los adoradores del dios Helios.
La exposición diaria al sol puede ser parte inevitable de nuestras vidas con la debida protección, pues el estímulo constante para la aparición del pigmento es la radiación solar.
Sin negar los beneficios parciales que otorga a nuestra salud, resulta paradójico que el sol, dador de vida, adorado como símbolo y representante de la divinidad desde la Antigüedad, ejerza efectos tan inmisericordes para el órgano más grande y más bello de nuestra economía.