Introducción
La pustulosis subcórnea o enfermedad de Sneddon- Wilkinson, descrita por primera vez en 1956 por Sneddon y Wilkinson, es una enfermedad poco frecuente caracterizada por pústulas subcorneales estériles, llenas de neutrófilos.1 Se presenta en hombres y mujeres, pero es más común en mujeres mayores de 40 años;2 suele localizarse en el tronco, porción proximal de extremidades y regiones intertriginosas, y su distribución es simétrica. Al inicio, las pústulas son tensas, luego se hacen flácidas y se rodean de un halo inflamatorio al desecarse, para formar una costra escamosa superficial.
Caso clínico
Mujer de 63 años de edad, con historia de diabetes e hipertensión,
controlada con hipoglucemiantes orales, enalapril y metoprolol. Herpes zoster en región frontal izquierda
desde hace 10 años.
Acude por dermatosis generalizada y simétrica en cara, cuello, regiones anterior y posterior de tórax, abdomen, región lumbar, y extremidades superiores e inferiores, constituida por vesículas y pústulas aisladas que confluyen para formar placas de gran tamaño; además, se manifiestan vesículas polimorfas sobre una base eritematosa, con Nikolsky positivo, así como áreas extensas de denudación. La mucosa conjuntival y oral se encontraban afectadas (fotografías 1, 2 y 3) y en zonas de flexión se observó maceración. Al segundo día se encontró deterioro neurológico: la paciente estaba somnolienta, polipneica, con estertores pulmonares y fiebre de 38.5 oC, abdomen con distensión abdominal y peristalsis disminuida.
La paciente presentaba una evolución previa de siete días con vesículas puntiformes de uno a dos milímetros, aisladas y confluentes en labio superior, las cuales se diseminaron rápidamente a los sitios mencionados. Recibió tratamiento con fluocinolona tópica, loratadina y clorfenamina, sin mejoría clínica.
Se realizó citodiagnóstico de Tzanck de una lesión y se
observaron abundantes polimorfonucleares entre los queratinocitos
normales. En la biopsia de piel se revelaron múltiples
pústulas subcorneales con abundantes neutrófilos, escasos eosinófilos y edema de la dermis papilar (fotografías 4
y 5). Se inició tratamiento a base de IgG 0.3 g/kg/día durante
tres días, con mejoría y remisión de la sintomatología.
Dos semanas después de su egreso presentó sangrado de
tubo digestivo bajo, secundario a divertículos en el colon
observados durante la colonoscopía; la endoscopía reveló angiodisplasia de íleon. Se inició tratamiento con omeprazol
oral, 10 mg al día. Estuvo asintomática durante los once
meses de seguimiento.
Discusión
La pustulosis subcórnea es un padecimiento caracterizado
por erupción subcórnea de pústulas estériles, llenas de neutrófilos.
La patofisiología es desconocida, sin embargo, en
su etiología se implica el aumento de citocinas (interleucina
8 [IL-8], factor de necrosis tumoral alfa [FNT α], leucotrieno
B4 y variantes de complemento 5 activado [C5a]), lo que
estimula la migración de células dendríticas, activa los neutrófilos
y provoca la migración de los neutrófilos dentro de
la piel (que permiten la formación de pústulas estériles).
Inclusive, el FNT puede ser el principal factor quimiotáctico
responsable en la acumulación de neutrófilos en la piel.3,4 Debido a estos procesos inmunológicos, el tratamiento
abarca infliximab, adalimumab o etanercept, los
cuales inhiben el factor de necrosis tumoral.5, 6 y 7 El curso
clínico incluye recidivas, caracterizadas por erupciones
vesiculopapulosas con prurito ocasional —el cual siempre
es leve y no es una característica predominante—, así como
la hiperpigmentación residual. Se ha reportado su asociación
con infección de Mycoplasma pneumoniae en un niño de
8 años de edad.8
Este padecimiento puede coexistir con pioderma gangrenoso, colitis ulcerosa, hipertiroidismo, mieloma múltiple, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, gamapatía IgA benigna monoclonal, gamapatía IgG, IgM, tumores neuroendocrinos gastrointestinales, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerosis múltiple.9, 10, 11 y 12 Existen también reportes de asociación con enfermedades malignas, como leucemia linfocítica, timoma, apudoma, linfoma de la zona marginal y carcinoma epidermoide de pulmón.13, 14 y 15
Esta enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, sobre todo después de los 40 años. Es raro en la niñez y adolescencia, pero hay casos reportados a la edad de 13 años.16
En México, Amado, Saúl y Salazar reportaron el primer caso de esta enfermedad en 1961 en un hombre de 38 años, originario del estado de Guanajuato, con evolución de cinco años y varias recidivas, quien acudía por una dermatosis con tendencia a la generalización con predilección en tronco, extremidades inferiores, axilas, abdomen y regiones glúteas, de aspecto polimorfo, con manchas eritematosas e hipercrómicas, vesículo-pústulas, costras, escamas y exulceraciones, como en nuestro caso. La biopsia de piel realizada reveló ligera hiperqueratosis, acantosis discreta, y bulas subcórneas con abundantes neutrófilos y escasos eosinófilos.17
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, y el definitivo, en estudio histopatológico. Con base en esto, el diagnóstico diferencial incluye psoriasis pustulosa, pustulosis aguda exantemática generalizada (PAEG), impétigo, pénfigo foliáceo, dermatitis herpetiforme y dermatofitosis.2,18 y 19
La inmunofluorescencia cutánea directa e indirecta es
negativa en la pustulosis subcórnea. La ausencia de organismos
permite eliminar la posibilidad de infecciones,
como impétigo y dermatofitosis. La ausencia de vasculitis
leucocitoclástica y de acantólisis la distingue de la pustulosis
aguda exantemática generalizada. La acantosis y espongiosis
ayudan a diferenciar la psoriasis pustulosa.
La primera línea de tratamiento es la dapsona. La resolución
ocurre después de un mes, aunque no todos los
pacientes responden a ella y algunos presentan hemólisis.
La elección del tratamiento depende también de la presencia
de enfermedades infecciosas o autoinmunes asociadas. Otras opciones son los retinoides orales, sulfapiridina y sulfametoxipiridazina,
y se ha postulado el uso de ciclosporina,
colchicina, infliximab, etanercept o adalimumab.20
La fotoquimioterapia con psoralenos y radiación ultravioleta A (PUVA) y la fototerapia con ultravioleta B de banda amplia o estrecha, junto con agentes orales, han sido beneficiosas en algunos pacientes.21 Se ha reportado respuesta inconsistente a glucocorticoides orales, agentes inflamatorios, y fármacos antibióticos (minociclina), antimicóticos (ketoconazol) y antihistamínicos (mebidrolina).2, 21
Se ha descrito el uso de inmunoglobulina en enfermedades ampollosas autoinmunes con buenos resultados por varios mecanismos, como regulación de citocinas, afinidad por receptores a glucocorticoides, efectos en la adhesión celular e inhibición en la activación del complemento,22 actividad inmunomoduladora por supresión de autoanticuerpos reactivos a través de la red idiotipo-anti-idiotipo, así como por producción de anticuerpos agonistas y bloqueadores contra CD95 a través del enlace de células T y células B en la apoptosis in vitro.23
No se ha descrito el uso de inmunoglobulina en pacientes con enfermedad de Sneddon-Wilkinson, pero decidimos
dar el tratamiento por su respuesta a otras enfermedades
ampollosas y porque sospechamos que cursaba con
apoptosis. Se administró 0.3 g/kg/día durante tres días, pues
la inmunoglobulina la modula.24 y 25 La respuesta al tratamiento
fue excelente y tuvo resolución de la sintomatología.
Quizá la respuesta excepcional que tuvo la paciente se relacione
con la modulación de la inmunoglobulina para inhibir
la apoptosis. Esta es una entidad poco frecuente de etiología
desconocida, en la cual, sin embargo, como ya comentamos,
se ha encontrado aumento de citocinas (interleucina 8 [IL-8],
factor de necrosis tumoral alfa [FNT α], leucotrieno B4 y
variantes de complemento 5 activado [C5a]), lo que produce
la estimulación de la migración de células dendríticas y neutrófilos
dentro de la piel y permite la formación de pústulas
estériles. Inclusive, el FNT puede ser el principal factor quimiotáctico
responsable de la acumulación de neutrófilos en
la piel, y es probable que en este nivel actúe la inmunoglobulina
por inhibición del factor de necrosis tumoral.