Introducción
Las onicomicosis son micosis superficiales que afectan sobre todo a la población adulta y que en 74% de los casos se relacionan con dermatofitos como agentes causales, de los cuales 84% son Trichophyton rubrum.1,2 Aparecen en diferentes variedades clínicas: onicomicosis subungueal distallateral, subungueal proximal, blanca superficial y distrófica total.2,3
En niños se relacionan con factores de riesgo como usar zapatos cerrados o de plástico, y con enfermedades predisponentes, como síndrome de Down, leucemias e hipoxia cerebral.2,4,5 En el estudio realizado por Arenas y cols. en 2004, se señala que en 46% de los casos, la fuente de infección fue onicomicosis o tinea pedis de los padres.6
Las estadísticas varían mucho en distintas partes del mundo. Por ejemplo, los estudios realizados en Europa (España y Reino Unido) por Sais y cols. en 1995, y Roberts y cols. en 1992, revelan una prevalencia de 2.6 y 2.7%, respectivamente; 7,8 Asimismo, Heikkila y cols., en Finlandia, reportan un aumento de 8.4% si se incluyen estudios micológicos.9
Es bien sabido que las onicomicosis afectan mucho más a poblaciones de climas tropicales, como América Latina, lo que se comprueba si analizamos que constituyen 16% de las onicopatías en Italia y 23% en México, de acuerdo con Romano y cols. en 200510 y Vásquez del Mercado y Arenas en 2008, respectivamente.11
Existen pocos informes de casos en niños; sólo desde la última década se realizan estudios con series amplias que muestran una incidencia variable: de 0 a 2.6%, con una media de 0.3% en todo el mundo.4-6,11-14 La población más afectada dentro del grupo pediátrico es la adolescente, sobre todo entre los 12 y 16 años de edad, con 66.4%, según un estudio realizado en México.6,11 La localización más frecuente es en las uñas de los pies; sólo en dos estudios europeos se muestra un leve predominio de las uñas de las manos; incluso en uno de ellos se relaciona la afección de las uñas de pies con el sexo masculino y la de las manos con el femenino.10,15-17
A pesar de las variaciones estadísticas, todos los estudios
coinciden en que, si bien es una condición poco
frecuente en los niños, su incidencia aumenta cada año.
De mayo de 2007 a abril de 2008 se atendieron en el
Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel (Inderma) de
la ciudad de Guatemala 1 977 casos con sospecha clínica
de micosis superficial, de los cuales 325 (16.43%) correspondieron
a pa cientes menores de 18 años, de quienes 94 presentaron
onicomicosis.
Debido a la creciente incidencia de este padecimiento en América Latina, sobre todo en países como Guatemala (según lo observado en el Inderma), se busca ampliar el conocimiento de la epidemiología de la onicomicosis en niños. Esto sin duda redundará en un mejor enfoque y un manejo apropiado de los pacientes con este padecimiento.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo con los datos del libro de
control de información de pacientes y resultados de la
Unidad de Micología Médica del Instituto de Dermatología
y Cirugía de Piel “Prof. Dr. Fernando A. Cordero C.”, en la
ciudad de Guatemala. Se incluyeron los datos clínicos de
325 casos de micosis superficiales de mayo de 2008 a abril
de 2009. Se estudiaron 94 casos (24%) con sospecha de onicomicosis,
se incluyeron 78 con examen directo positivo y se
excluyeron los exámenes micológicos directos negativos. Se
analizaron las variables de sexo, edad, tiempo de evolución,
enfermedades relacionadas, tratamiento anterior, variedad
clínica, sitio anatómico afectado y resultados del examen
micológico directo y del cultivo.
Resultados
De mayo de 2008 a abril de 2009 se atendió a 94 pacientes
menores de 18 años con diagnóstico clínico de onicomicosis.
El examen micológico (KOH y/o cultivo) confirmó 78
casos de los 325 con diagnóstico de micosis superficiales
(82.98%).
Se observó un leve predominio del sexo femenino, 55% (n = 43), sin relación entre el género y el área anatómica afectada. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 13 años, con un rango de 1 a 18 años. El grupo de edad predominante fue el adolescente (12 a 18 años), 64% (n = 50), y le siguió el grupo de 6 a 11 años, 31%. La duración promedio de la enfermedad al momento del diagnóstico fue de 2.24 años, con 1 mes como mínimo y 11 años en el caso que presentó mayor periodo de evolución.
En cuanto a las variedades clínicas, la onicomicosis subungueal distal-lateral representó 51% (n = 22), seguida de la distrófica total, 28% (n = 20), y de la blanca superficial, 3.8% (n = 3). No se encontró onicomicosis subungueal proximal. Cabe decir que 13 pacientes no presentaron clasificación según variedad clínica. Respecto del área anatómica, predominó notablemente la afección en uñas de pies, con 95% (gráfica 1).
Se identificaron hifas, esporas o levaduras en 94% (n = 73) de los casos, y el cultivo fue positivo en 47% (n = 37); la mayoría correspondió a dermatofitos, 92% (n = 34). Los agentes etiológicos fueron Trichophyton rubrum, 86% (n = 32), Candida sp., 8.1% (n = 3), Epidermophyton floccosum, 2.7% (n = 1), y una infección mixta por Trichophyton rubrum y Microsporun canis, 2.7% (n = 1). Respecto de las tres cepas de Candida aisladas, se obtuvieron de las uñas de los pies (cuadro 1).
Discusión
Las onicomicosis en niños cobran cada vez mayor importancia
por el incremento en su frecuencia, así como por las
connotaciones clínicas y terapéuticas que implican. Quizás
el cambio en las condiciones de vida, uso de calzado de
plástico u otras enfermedades concomitantes sean los responsables
de estas variaciones epidemiológicas, como
reportaron Lange y cols. en un estudio del norte de Holanda
en un periodo de 9 años (1993-2002), en el cual hubo
un incremento de 20% en el diagnóstico de esta micosis
superficial.15
En nuestro estudio, la incidencia de onicomicosis en niños fue de 3.94%, lo cual es mayor a lo referido en las estadísticas internacionales, como la de España, con 2.6%,7 o la del Reino Unido, con 2.7%.8 Estas últimas son muy similares a los datos para México en 2004 y 2006, según diferentes autores.6,13
Estos resultados nos indican que, como en otras series, no hay diferencia estadística significativa entre géneros (sólo muy leve predominio en mujeres), y que el principal grupo afectado fue el adolescente (12 a 18 años), con 64%, lo que se acerca mucho al estudio mexicano que señala 66.4% en este grupo de edad.6
La variedad clínica que predominó fue la onicomicosis subungueal distal-lateral, similar a lo reportado por Vásquez y cols.11 A esta variedad clínica siguió la onicomicosis distrófica total, luego los casos que no se les clasificó según variedad clínica, y por último la onicomicosis blanca superficial. Las uñas de los pies son aún el área anatómica más afectada, con 95%, muy similar a los datos reportados en México, estudio en el cual 220 casos de 233 se presentaron en uñas de pies.11 Los casos de onicomicosis por Candida sp. afectaron las uñas de los pies, al contrario de lo que ocurre en adultos, en quienes se observa con mayor frecuencia en uñas de las manos.
Los dermatofitos fueron el principal agente causal. Trichophyton rubrum predominó con 86% de los casos, datos similares a los de otras investigaciones, como la de Gupta y cols.1 en 1998, con información de Canadá, Guatemala y Las Vegas.
Cabe resaltar que el estudio micológico directo (KOH) y el cultivo son herramientas complementarias y han llegado a ser imprescindibles para el diagnóstico clínico, lo cual se comprobó en el estudio de Heikkila y cols. en Finlandia, con un aumento de la prevalencia a 8.4% al incluir estudios micológicos.9