Introducción
La dermatitis por contacto con plantas o fitodermatitis es un
padecimiento frecuente en la práctica dermatológica diaria.
Su incidencia depende de la existencia de especies tóxicas
en la flora local, el clima, época del año, la susceptibilidad
cutánea individual, la ocupación, el estilo de vida y las actividades
recreativas.1
En la península de Yucatán observamos entre otras
fi todermatosis la ocasionada por Metopium brownei o chechem;
dermatosis característica que es reconocida por los
habitantes de la zona, pero de la que no encontramos comunicaciones
en la literatura revisada.
Metopium brownei (Jacq. Urb. 1908) (fotografías 1 y 2) es
un árbol silvestre caducifolio, de la familia de las anacardiaceae;
florece de marzo a mayo y se distribuye abundantemente
en el trópico húmedo. En México, lo encontramos en
los estados que forman la península de Yucatán (Campeche,
Yucatán y Quintana Roo), en Tabasco, Veracruz y Tamaulipas. También es común en Centroamérica y las Antillas.
Se le conoce como Chechem, Chechen, Chechén negro o Boxcheché. Es un árbol alto, hasta 25 metros de altura, de tronco derecho, copa irregular con hojas en espiral, corteza externa escamosa, e interna rosada, con la presencia de un exudado que ennegrece al contacto con el aire; se escurre en la superficie, lo que permite observar la corteza externa de color negro. Se le encuentra tanto en terrenos planos como en bosques de escasa altura y crece fácilmente en terrenos inundados. La altura y forma rectilínea del árbol lo hacen muy atractivo para la construcción, la ebanistería, carpintería, elaboración de pisos, duelas y artesanías. La resina es muy cáustica lo que limita su explotación comercial.2
Se han aislado los componentes de la savia resinosa de Metopium brownei3,4 entre los cuales están los flavonoides y una serie de compuestos denominados urushioles que son haptenos comunes en las anacardiáceas como la hiedra venenosa, Toxicodendron radicans, y en las lacas japonesas. La cantidad y composición de los urushioles puede variar de acuerdo con el genotipo de la planta y del ambiente en el cual crece. Urushiol es una mezcla de catecol con una cadena lateral alquilo en la posición C3. Los diferentes catecoles varían en el grado de saturación y longitud de sus cadenas laterales5 (figura 1).
Con el objetivo de identificar las principales características
clínicas de la dermatitis reaccional por Chechem se
realizó un estudio retrospectivo en la ciudad de Chetumal,
Quintana Roo, México, de 20 casos observados en la consulta
de uno de los autores en un periodo de 7 años (2002
a 2009).
Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, ocupación,
ubicación geográfica del árbol con el que se tuvo
contacto, tiempo de aparición de las primeras manifestaciones,
topografía, morfología, y diagnóstico clínico. A ninguno
de los pacientes se les realizaron pruebas epicutáneas.
Resultados
Del total de 20 pacientes (cuadro 1), trece de ellos (65%) son
del sexo masculino. Las edades oscilaron entre 9 y 50 años
(promedio de 25.1 años), no se documentó una ocupación
predominante pues se presentaron 12 actividades distintas
del total de 20 enfermos. El sitio de encuentro con el árbol
fue la selva en 90%; el tiempo de inicio de las manifestaciones
fue en promedio de 2.5 días después de la exposición
(gráfica 1). 90% de los pacientes presentaron afectación en
extremidades superiores, 50% en cabeza, 60% en tronco; 1%
presentó datos de probable fotosensibilidad y 1% afectación
en pene (gráfica 2).
95% de los pacientes presentó eritema; 60% vesículas,
4% pápulas y 2% ampollas como manifestación predominante;
aunque habitualmente estas lesiones fueron comunes
en casi todos los pacientes.
En ausencia de pruebas de parches, los diagnósticos clínicos probables fueron: dermatitis por contacto alérgica en 45% de los pacientes (9 de los 20); dermatitis por contacto tanto irritativa como alérgica, en 30%; dermatitis por contacto con fotosensibilidad, en 1% y dermatitis por contacto aerotransportada, en 1% (cuadro 2).
Discusión y conclusiones
Las fitodermatitis pueden representar hasta 10% de los
casos de alergia vistos en la consulta dermatológica cuando
se incluyen reacciones a plantas y derivados industriales de éstas, ya que pueden presentarse por irritación, química o
mecánica, o bien por alergia.6
En España un estudio demostró que 3% de los pacientes a quienes se les realizaron pruebas con parche por sospecha de dermatitis por contacto alérgica, resultaron positivos en las series de plantas.7
En Japón la dermatitis por contacto por urushiol constituye la principal causa de dermatitis causadas por plantas. 8 En Estados Unidos la dermatitis por contacto con hiedra venenosa, también producida por urushiol, ocupa el primer lugar de las dermatitis por contacto alérgicas.9 Los individuos con historia de dermatitis por contacto por hiedra venenosa y otras anacardiáceas pueden presentar sensibilidad cruzada con plantas que también contengan urushiol como la nuez de la India, el zumaco venenoso y el mango.10
El urushiol que se encuentra en mayor proporción (hasta en 99.11%) en M. brownei es el 3-n-pentadecilcatecol que es similar a lo hallado en la hiedra venenosa y la lacas japonesas.11
Los catecoles del urushiol funcionan como haptenos no electrofílicos que se ligan a una proteína transportadora sobre la superficie de la célula de Langerhans lo que conducirá a la inducción selectiva de las células T efectoras, y en consecuencia, una dermatitis por contacto alérgica.5
El padecimiento puede presentarse desde la infancia hasta la edad adulta dependiendo del contacto con la planta. Se sabe que en el caso de la hiedra venenosa al menos 50% de la población de Estados Unidos es alérgica, lo que concuerda con nuestras observaciones para el caso del Chechem en Quintana Roo.
El contacto con la resina del Chechem pocas veces produce reacciones inmediatas manifestadas por eritema; generalmente aparecen después de las 24 horas posteriores a la exposición al alérgeno, cuando se aprecia una erupción diseminada a zonas expuestas especialmente en las áreas que tuvieron contacto directo con la madera. Se observan pápulas, vesículas y eritema, distribuidas en placas o en trayectos lineales como los de la dermatitis venenata (fotografías 3, 4 y 5).
Es posible que las vesículas coalescan en racimos irregulares y en algunos casos se observen ampollas. También puede haber placas urticarianas o de celulitis con unas cuantas pápulas pruriginosas. En otros casos el eritema y el edema predominan sobre las otras lesiones que componen la dermatosis (fotografía 6). Pocas veces se han observado placas purpúricas localizadas, pero de gran tamaño.
Posterior a la ruptura de las vesículas aparece un exudado que puede ser hialino, seroso o purulento; así como costras melicéricas, edema y escoriaciones. El proceso eccematoso puede ser difuso, confluente y muy inflamatorio en la piel de la cara, cuello y brazos, especialmente en los casos aerotransportados (fotografía 7); en otras ocasiones, la afectación exclusiva en las áreas fotoexpuestas, sugiere un fenómeno fototóxico o fotoalérgico.
La afectación a los genitales (fotografía 8), es frecuente y se manifiesta con edema; suele aparecer varios días después del brote inicial. Ocasionalmente se observan puntos o líneas negras de la resina seca en la piel; en estos casos la reacción inflamatoria suele ser intensa.
Aunque la dermatosis pruriginosa suele aparecer entre las primeras 24 a 48 horas posteriores al contacto, se pueden desarrollar nuevas áreas de dermatitis más severa varios días después del brote primario. La resina puede permanecer en la ropa del individuo expuesto, lo que en ocasiones propicia una dermatitis en quienes lavan la ropa o conviven íntimamente con el enfermo generando un proceso inflamatorio connubial como ha sido descrito también por hiedra o lacas.
El diagnóstico de la dermatosis es clínico por lo que el
antecedente de la exposición al árbol o sus derivados es de
primordial importancia. En muchas ocasiones la presencia
del individuo en zonas donde existe el Chechem resulta el dato capital. Existe controversia para el uso de pruebas de
parche con compuestos de urushiol por su capacidad sensibilizante,
sin embargo hay en el mercado algunas baterías
que contienen este compuesto (Ivy Alert® Lynnfield, MA).
En experiencia de uno de los autores, la simple preparación
de una prueba de parche puede ser sensibilizante.
El comportamiento de las dermatitis por contacto causadas por Metopium brownei es similar para el descrito con otras anacardiáceas, probablemente las más estudiadas son Toxicodendron radicans (hiedra venenosa) y Rhus vernicefera (laca japonesa). Los cuadros clínicos descritos tanto para éstas como para el Chechem son similares entre sí, lo que se explica por el componente de urushiol presente, con pequeñas diferencias, entre las tres especies tóxicas.
La principal manifestación es alérgica y aparece después de 48 horas de haber tenido contacto con la planta o sus derivados, pero también pueden encontrarse fenómenos inicialmente irritativos que se aprecian desde las primeras horas.
Llama la atención que para el caso de Metopium brownei casi nunca encontramos el antecedente de exposición reconocida con este árbol ni con plantas o derivados que contengan urushiol, como sucedió en 18 de los pacientes comunicados en nuestro estudio (90%), lo que sugiere que las reacciones al urushiol en el caso del Chechem son principalmente irritativas.
Sin embargo el comportamiento clínico exhibido: severidad que aumenta y disminuye en intensidad, diseminación en áreas no expuestas, aparición tardía y recuperación lenta, sugieren fenómenos alérgicos. Asimismo, en algunos casos los trayectos lineales, las reacciones localizadas de aparición temprana y la mejoría gradual y progresiva, sugieren un patrón de tipo irritativo; aunque las reacciones irritativas pueden presentarse también de manera tardía hasta 48 horas posteriores a la exposición, y morfológicamente son indistinguibles de las desarrolladas en la alergia, lo que supondría, que la mayoría de los pacientes de nuestra serie, mostró una respuesta irritativa a la resina del Chechem.
Para fines de este estudio se realizó el diagnóstico de
dermatitis por contacto alérgica sólo con la evidencia clínica.
Las manifestaciones alérgicas pueden presentarse en sujetos que nunca habían tenido contacto previo con el Chechem o con otros productos de urushiol; esta sensibilización
alérgica conocida como dermatitis por contacto alérgica primaria,
ha sido descrita no sólo para urushiol sino también
en los casos de exposición a dinitroclorobencenoy primina.
12 El eccema de la dermatitis por contacto alérgica primaria
es indistinguible clínicamente de otros eccemas.
Algunos autores mencionan que no es necesario estar en contacto directo con la hiedra venenosa para desarrollar la dermatitis, lo que sugiere un mecanismo aerotransportado. 13 En el caso del Chechem el conocimiento popular atribuye a la “sombra” proyectada por el árbol, la presencia de las manifestaciones clínicas. La afectación retroauricular muy discreta y con predominio eritematoso de aspecto subagudo que encontramos en algunos pacientes sugiere que el fenómeno de la “sombra” puede ser una dermatitis por contacto aerotransportada, por la nebulización de la resina, ya que se trata de un árbol alto y frondoso que tiene urushiol tanto en la corteza como en las hojas.
A diferencia de lo encontrado con la hiedra venenosa y las lacas japonesas en este caso aparecen evidencias de fotosensibilidad en algunos pacientes de la serie estudiada, sin embargo no se puede precisar si realmente hay una fotosensibilidad o bien se trata de una variedad de dermatitis aerotransportada como en los casos comunicados por Hjort de Compositae sp.14
El gran rango de edades y la variedad de ocupaciones de los afectados sugiere que la susceptibilidad a desarrollar la dermatitis por contacto por M. brownei es elevada al igual que en el caso de la hiedra venenosa y las lacas japonesas. Sin embargo es probable que la susceptibilidad a Metopium no sea universal pues muchos campesinos trabajan con esta planta sin presentar reacción alguna. El fenómeno de tolerancia para urushiol es conocido e incluso hay trabajos experimentales que sugieren desensibilización por medio de inyecciones de 3-n-pentadecilcatecol en cobayos.15
El tratamiento es en general el mismo que se da a las dermatitis por contacto alérgicas, como lo es evitar la exposición al alérgeno que puede haber quedado en la ropa o en instrumentos de trabajo; uso de compresas húmedas con agua de Alibour y pastas secantes; y si la severidad lo requiere, el uso de corticoesteroides sistémicos a dosis convencionales por períodos breves. Asimismo, cuando el prurito es intenso, el uso de antihistamínicos puede ayudar.
El pronóstico es bueno y rara vez se complican con
infección agregada que generalmente es por estafilicoco.
La gran afluencia de turistas a la península de Yucatán
permite suponer que este cuadro puede observarse en cualquier
parte del mundo y su reconocimiento, ser de utilidad
aún para la comunidad dermatológica que no resida en las
zonas endémicas.