Antecedentes
Las candidiasis son micosis ocasionadas por levaduras del
género Candida. Se han descrito 81 especies, de las cuales se
han detectado siete patógenas principales en nuestro medio.
Candida albicans es la más frecuente (de 70 a 80% de los
casos). En menor proporción: C. glabrata, C. tropicales, C.
parapsilosis, C. krusei, C. guillermondi, C. kefyr y C. dubliniensis.1,2
Proviene de fuentes endógenas (es un comensal normal
de piel o mucosas) o exógenas. Se presenta en forma primaria
o secundaria a otros padecimientos; puede afectar piel, mucosas, uñas y tejidos profundos; las manifestaciones clínicas
son variadas, y en su forma sistémica puede ocasionar
la muerte.
Casi siempre, el origen de las infecciones es endógeno;
la candidiasis se considera una enfermedad oportunista; se
desarrolla en presencia de factores predisponentes locales o
sistémicos. Los primeros incluyen oclusión, maceración y
uso de corticosteroides.3 Entre los segundos se encuentran
inmunosupresión, diabetes, medicamentos (esteroides,
antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores) y catéteres,
entre otros.3
La candidiasis se manifiesta en diferentes formas: la
localizada puede ser mucocutánea o cutánea; en la primera
encontramos la localización perianal, la vaginitis y la balanitis;
en la segunda, los intertrigos de grandes y pequeños
pliegues, la paroniquia y onicomicosis, la candidiasis de la
zona del pañal, y la variedad vesiculopustular y folicular.1
Existe una variedad poco frecuente de candidiasis cutánea,
descrita como “miliaria por Candida” o “candidiasis de
decúbito”.4 De esta variedad clínica se conocen pocos informes,
6 pues la aparición de las lesiones ocurre habitualmente
en la piel de la cara posterior del tronco y en la región
glútea de pacientes que permanecen por periodos prolongados
en cama.
Se presenta clínicamente por eritema, pústulas, pápulas,
erosiones y escamas; asimismo, de forma frecuente con
un área de eritema, con pequeñas pústulas y descamación
periférica y presencia de lesiones satélites, o eritematoescamosas,
lenticulares asiladas o confluentes, o lesiones papuloescamosas
rodeadas de pequeñas pústulas.5
El diagnóstico se sospecha por las características clínicas
de las lesiones, y el estudio micológico es fundamental
para su confirmación, pues es muy similar a la miliaria o
sudamina. Lo más sencillo es el examen directo con hidróxido
de potasio, solución de lugol o fisiológica. También
se puede realizar un frotis y teñirse con Gram, azul de metileno, PAS, Giemsa o Wright. Si se observan abundantes
esporas redondeadas u ovales de 2 a 4 mμ de diámetro,
pseudohifas o hifas verdaderas, el material se siembra en
medio de cultivo de sabouraud simple o con cloranfenicol
o ciclohexamida, y si aparece un crecimiento abundante o
repetido de colonias, se confirma el diagnóstico.
Los medios especiales de cultivo o pruebas químicas
permiten identificar la especie causal. El estudio histopatológico
puede servir para encontrar datos referentes a espongiosis
y pústula espongiforme, así como la presencia del
hongo en la capa córnea, sin invasión en otros niveles. Se ha
determinado que los factores etiológicos más importantes
son la estancia en cama por mucho tiempo y el uso prolongado
de antimicrobianos.5
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, abierto,
prospectivo y longitudinal en el
Hospital Hidalgo de la ciudad de
Aguas ca lientes, Ags., en el cual se revisó
a los pacientes hospitalizados, cuya
movilidad estaba restringida por su
patología de fondo, y tenían que permanecer
encamados en decúbito dorsal por
un periodo mayor de tres días.
Las siguientes evaluaciones se realizaron cada siete
días, hasta su egreso. Se incluyó a pacientes de ambos sexos,
mayores de 2 años de edad, con una estancia hospitalaria de
más de 72 horas, que se encontraban en la posición de decúbito
dorsal con limitación de movimiento a otra posición,
sin previas dermatosis en la región dorsal y sin tratamientos
antimicóticos por otras causas. El periodo de observación
fue de septiembre de 2007 a agosto de 2008. Se evaluó
a 135 pacientes, de los cuales 30 manifestaron signos clínicos
compatibles con candidiasis.
A todos los pacientes que durante su estancia y revisión
clínica presentaron dermatosis en la región dorsal (eritema,
escamas, erosiones, pápulas, pústulas, o una combinación
de ellas) se les realizó examen directo de las lesiones y cultivo.
Asimismo, durante su estancia hospitalaria se solicitaron
biometría hemática y glucemia. No se solicitaron estudios
para infección de VIH.
Resultados
De los 135 pacientes con movilidad restringida y estancia
hospitalaria mayor a tres días se seleccionó a 30 que presentaron
manifestaciones dermatológicas (22%). Estos casos
tenían las siguientes características: 57% eran hombres de 16
a 77 años de edad, promedio de 46.8 años; los días de hospitalización
variaron de tres a 79, con un promedio de 36.5
días (tablas 1 y 2).
Entre los diagnósticos de ingreso predominaron las enfermedades neurológicas (33%) (tabla 3).
De los pacientes, 73% se sometió a cirugía mayor o procedimientos
avanzados de reanimación aérea (tabla 4).
Se reportaron seis pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, que representan 20%; de ellos, sólo uno resultó
positivo para candidiasis de decúbito.
Los datos clínicos morfológicos que se encontraron
fueron eritema y escamas (63%), de los cuales 80% se encontraba
con inmovilidad completa (tablas 5 y 6).
De los 30 casos que presentaron lesiones cutáneas, 90%
cursaba con algún esquema de antibióticos, y a 20% se le
administraba algún glucocorticoide. En relación con los
casos positivos, 90% recibió antibiótico, y 10%, hidrocortisona.
Se confirmó candidiasis por examen directo positivo
en seis pacientes (20%), y el cultivo fue positivo en siete
pacientes (23%) (tabla 10).
La especie más frecuente fue Candida albicans (57%)
(tabla 7). Se registró a dos pacientes (7%) que habían presentado
candidiosis antes de la dermatosis y localizada en
otro sitio (uno en vías urinarias y otro en tubo digestivo),
por lo que no se relacionaron con los casos positivos de candidiasis
de decúbito.
De los estudios de laboratorio, los datos relevantes se
resumen en la tabla 8.
Asimismo, el sitio en el que se reportaron las lesiones
compatibles con candidiasis de decúbito fue la parte posterior
del cuerpo, y predominó tórax posterior (40%) (tabla 9).
Discusión
La candidiasis de decúbito es una variedad clínica poco
conocida por el médico, incluso el dermatólogo, y por esta
razón también ha sido poco reportada en la bibliografía. Se
caracteriza por lesiones eritematosas con pápulas, pústulas,
erosiones y escamas, habitualmente en la piel de la cara
posterior del tronco y región glútea de pacientes que permanecen
periodos prolongados en camas de hospital.
En el presente estudio comunicamos los datos de 30
pacientes hospitalizados, que por su padecimiento fundamental
tuvieron movilidad restringida y tenían que permanecer
encamados en decúbito dorsal por un periodo mayor
de tres días. A siete de estos pacientes se les diagnosticó
candidiasis de decúbito.
De dichos casos, con datos positivos para Candida sp., el
promedio de edad fue de 52.1 años, y 57% de sexo masculino.
Las alteraciones que se presentaron fueron sobre todo
leucocitosis (42.8%) e hiperglicemia (28.5%), a diferencia de
la neutropenia, que suele relacionarse con candidiasis visceral
o sistémica.10
Las lesiones más frecuentes fueron eritema, escamas,
erosiones y pápulas, que no difieren de las reportadas por
Nico et al.5 y Galimberti et al.4 Estas lesiones predominaron
en tórax posterior (42.8%), no así en región lumbosacra
(28.5%) ni región glútea (28.5%). Esta localización se debe a
que el tórax posterior es la región menos movilizada por el
personal de enfermería en los pacientes que se encuentran
en inmovilidad, en especial si es completa. La mayoría de los pacientes diagnosticados (80%) con
esta enfermedad estaba en inmovilidad completa y sólo uno
con inmovilidad parcial, lo que comprueba lo mencionado
en los antecedentes donde relacionamos la inmovilidad con
el desarrollo de candidiasis de decúbito.
Llama la atención que no fue relevante la presencia de
diabetes mellitus 2 ni glucocorticoides para la aparición
de candidiasis de decúbito, pues sólo dos pacientes son portadores de diabetes mellitus 2 y uno recibió esquema de glucocorticoides,
aunque el número de casos es relativamente
pequeño para anticipar esta determinación. Sin embargo,
cabe observar el descontrol metabólico, pues los pacientes
con diabetes mellitus 2 que se reportaron como positivos
para esta dermatosis manifestaban esta característica.
En Nico et al.5 se relacionó un menor tiempo de estancia
hospitalaria para desarrollar las lesiones en pacientes
diabéticos, aunque subrayaron que el número de casos en su
estudio es pequeño para llegar a esa conclusión.
De los pacientes reportados como positivos, 86% cursaba
con algún esquema de antibióticos, con lo que confirmamos
que son un factor para el desarrollo de candidiasis no
sólo de decúbito, sino en todo el organismo, como se reporta
en la bibliografía. Nico et al. proponen que el mecanismo
por el cual los antibióticos son un factor para desarrollar
esta patología es la interrupción del balance entre la población
bacteriana y las levaduras con mayor disponibilidad de
nutrientes; asimismo mencionan que se emplearon varios
antibióticos en los pacientes de muestra.5
El tiempo de estancia hospitalaria en los casos positivos
fue de 16.8 días, dato con el que podemos anticipar que
los pacientes que pasan más de dos semanas hospitalizados
desarrollarán candidiasis de decúbito. En Nico et al.5 se
reporta un promedio de 24.8 días de estancia hospitalaria
para el desarrollo de lesiones, y se relaciona la prolongada
oclusión de la piel dorsal contra la cama como factor esencial
en el origen de candidiasis de decúbito, con lo cual
coincidimos al comparar con el promedio de días que nosotros
registramos.
En este estudio, la especie de Candida que se relacionó
con más frecuencia con candidiasis de decúbito fue Candida
albicans, al igual que la reportaron Galimberti et al, como la
especie más aislada en patologías cutáneas candidiásicas.4
El estudio más confiable en esta investigación fue el cultivo,
pues el examen directo en un caso positivo resultó negativo;
sin embargo, es muy aventurado de nuestra parte concluir
que el examen directo es menos confiable con esta mínima
diferencia, que bien puede atribuirse a falta de experiencia
en la interpretación del examen directo. Nico et al. aportaron
que el examen directo con KOH fue confiable para un
diagnóstico rápido de candidiasis de decúbito.5
Conclusión
Se valorará la ampliación de la muestra para tener un mayor
impacto de los resultados obtenidos. Es muy importante el
conocimiento de esta patología, pues permitirá dar un tratamiento
oportuno para prevenir la extensión y complicaciones asociadas a ella. El conocimiento de los factores de
riesgo nos orientará a la sospecha, y se buscará intencionadamente
candidiasis de decúbito cuando el paciente se encuentre más de dos semanas hospitalizado con inmovilidad
(generalmente completa) al notar, mediante la exploración
física de la parte posterior del paciente (comúnmente
omitida), erosiones, escamas, eritema o pápulas.
Además, se tendrá en cuenta sobre todo si el paciente
cursa esquema de antibióticos, pues dicha condición es un
factor determinante para candidiasis de decúbito.
