Caso clínico
Paciente masculino de 68 años de edad, diabético controlado
con metformina, 850 mg, dos veces al día; hipertenso
controlado con cilazapril, 5 mg diarios, y con adenocarcinoma
gástrico T2 N1 M0 en tratamiento, con su primer
ciclo de capecitabina de 2 g cada 12 horas durante 14 días.
Quince días después de terminar su primer ciclo de quimioterapia
empezó a sentir ardor y dolor en palmo plantar,
junto con lesiones de tipo vesiculoso en pulpejos de algunos
dedos de los pies y cambios de coloración en nivel del cuarto
artejo del pie derecho y segundo del pie izquierdo. Se
diagnosticó pie diabético, motivo por el cual se le internó.
Personal de cirugía vascular y reumatología lo evaluaron
y opinaron que las lesiones presentes no eran secundarias
a vasculitis, por lo que se le canalizó al Servicio de Der
matología.
Presentó dermatosis localizada en pies, que afecta pulpejos
del primero, segundo, tercero y quinto ortejos del pie
derecho, y segundo del pie izquierdo, constituida por he -
matomas y, en nivel de la cuarta uña del pie derecho y tercera
del pie izquierdo, hematomas subungueales, con predominio
en el pie izquierdo (fotografías 1 a 3).
El resto del examen físico reveló melanodermia palmoplantar
y facial, dentro de los límites normales.
Con estos datos clínicos se diagnosticó cambios un -
guea les y periungueales hemorrágicos secundarios a capecitabina
GI.
Tres semanas después el paciente resolvió espontáneamente
sus lesiones y se le envió al Servicio de Oncología
para continuar su tratamiento oncológico.
Caso 2
Paciente masculino de 72 años de edad hospitalizado en el
Servicio de Medicina Interna por lesiones cutáneas en nivel
de manos y pies. Contaba con antecedentes familiares de
importancia: padres muertos de leucemia, hermana con
cáncer de mama y hermano con cáncer de hígado.
Actualmente el paciente padece cáncer de colon en tratamiento
con su primer ciclo de capecitabina, 2.5 gramos diarios
durante 14 días. Una semana después de finalizar dicho ciclo
inició dolor en manos y pies, con aparición de ampollas y
caída de la piel de manos y pies, por lo que acudió a consulta.
Presentó una dermatosis diseminada en manos y pies,
que afecta dorso de manos y pies, regiones periungueales
con predominio en los dedos pulgares, y ambos primeros
ortejos y palma derecha, constituida por lesiones purpúricas,
exfoliación, eccema, secreción serosa, ulceraciones y
hemorragias subungueales (fotografías 4 a 8). El resto de la
piel y anexos presenta una coloración rojiza plantar y ulceraciones
de la cavidad oral.
Con estos datos se diagnosticó onicopatía grado III y queratodermia palmoplantar secundaria a capecitabina. El paciente resolvió alteraciones ungueales y palmoplantares un mes después de estar hospitalizado con tratamiento de sostén y se le envió de nuevo a Oncología para continuar su tratamiento. Lo interesante de estos dos pacientes son los diferentes grados de efectos adversos por la capecitabina en nivel del aparato ungueal. Es importante dar a conocer estas alteraciones para que se tomen en cuenta en pacientes oncológicos y evitar confundirlos con otros padecimientos. Se sabe que los agentes antineoplásicos en pacientes con cierto tipo de cáncer a menudo producen diversas afecciones del aparato ungueal. Por otra parte, cada vez se reportan más casos que describen las manifestaciones clínicas de estas drogas en este grupo de pacientes.1 La aparición, en esta área terapéutica, de nuevos medicamentos nos plantea la necesidad de conocer mejor las presentaciones clínicas de sus efectos en las uñas.
En general, las afecciones ungueales asociadas a la quimioterapia
se describen como líneas o surcos de Beau, onicólisis,
onicomadesis, dolor, engrosamiento o adelgazamiento
del plato ungueal, melanoniquia, líneas de
Muehrcke (también llamadas bandas por citostáticos), leuconiquia,
hemorragia y supuración subungueales, paroniquia,
granuloma piogénico, uñas mitad-mitad, onicodistrofia,
onicocriptosis, fragilidad ungueal y pigmentación de la
cutícula.1-3 Además de los efectos adversos de los citostáticos
en cualquier órgano del cuerpo, el grado de toxicidad en
nivel ungueal no es la excepción, y se ha clasificado por el
Instituto Nacional de Cáncer, lo cual facilita su aplicación
(cuadro 1).1
Chiewchanvit, en una muestra de 74 pacientes con cáncer
en tratamiento con quimioterapia, describe la presencia de bandas blancas transversales en uñas en 23% de los casos
e hiperpigmentación ungueal en 19%.4, 5
Los taxanos (docetaxel, paclitaxel) y el etopósido son
los principales fármacos involucradas en las alteraciones de
las uñas. Se ha reportado hasta 44% de alteraciones ungueales
asociadas a taxanos.5 Concretamente, se han reportado
alteraciones ungueales de 30 a 40% de los pacientes tratados
con docetaxel.6,7,8
En general, la magnitud del daño depende de la cantidad
de fármacos administrado y no hay medidas preventivas para evitarlo.3,9
Un fármaco de uso más reciente y buenos resultados
en combinación con otros antineoplásicos es la capecitabina.
10,11 Indicado en cáncer colorrectal en pacientes después
de cirugía en estadio III o estadio C de Dukes, colorrectal
metastático, cáncer de mama y en combinación con docetaxel,
metastásico de mama y que no respondan a tratamiento
con paclitaxel y antraciclinas,12 así como cáncer gástrico
avanzado, como tratamiento de primera línea. Se administra
en dosis de 1.25 gr/m2, dos veces al día durante 14 días en
pacientes mayores de 18 años. Se repite en ciclos cada siete
días y se adecua la dosis conforme a la toxicidad que presente
en cada caso.13 Con buena absorción vía oral, la enzima
carboxiesterasa hidroliza en el hígado el profármaco a
un metabolito intermedio el 5-deoxi-5-fluorocitidina, la
cual a su vez se hidroliza por la timidita hidrolilasa a 5-fluorouracilo.
El metabolito activo es el 5 fluorouracilo, que
alcanza su pico máximo de concentración de dos a cinco
horas después de la absorción vía oral. La vía de excreción
es urinaria.12, 13
Además de los efectos adversos en nivel ungueal, los
más característicos por este fármaco son la mielosupresión,
síndrome pie-mano, náuseas y vómitos. En nivel ungueal
también puede producir onicólisis, sola14 o asociada15,16 a
otros fármacos.
