Introducción
A partir de 1981 hemos sido testigos y protagonistas de los
grandes cambios ocurridos en la liposucción, desde su inicio
hace más de 30 años por Fischer.1
Sin duda, el mayor avance en la historia de este procedimiento
lo constituyó la anestesia tumescente, descrita por
Klein en 1986 y publicada en 1987.2 Nosotros preferimos asociarla
a una sedación adecuada y una supervisión constante
del paciente durante el acto quirúrgico para combinar así
tanto seguridad como comodidad para paciente y médico.
En el presente artículo revisamos nuestro abordaje y
técnica quirúrgica con base en la bibliografía y en nuestra
propia experiencia con más de 8000 pacientes operados;
además, ofrecemos recomendaciones tendientes a incrementar
la seguridad en esta operación.
La seguridad comienza desde la entrevista inicial
¿Qué quiere el paciente? ¿Cuáles son sus expectativas reales?
¿Es en verdad candidato para este tipo de cirugía o se
trata de grasa intraabdominal? ¿Está anímicamente preparado
para este procedimiento?
Valoración preoperatoria
Cuando un paciente nos manifiesta su interés en operarse,
la primera cuestión es en qué área o áreas desea hacerlo. Es
indispensable platicar con el paciente y orientarlo de mane-ra amplia para normar criterios y más aún, conocer sus
expectativas, así como para asesorarlo en lo que se conoce
como consentimiento informado.
Nunca proponemos procedimientos innecesarios, pero
sí aconsejamos sobre las áreas más adecuadas para aspirar y
los abordajes más convenientes.
La exploración comienza con la revisión de las zonas
anatómicas, sobre todo el espesor del panículo adiposo.
Exploramos el pinch test y lo demostramos. En el abdomen
interesan tanto el panículo como la estimación de la grasa
intraabdominal: es posible retirar la primera con liposucción,
pero no la segunda.
Además, evaluamos la presencia de cicatrices por procedimientos
previos (quirúrgicos o traumáticos), diástasis o
hernias; todo esto representa planos de clivaje que deben
evitarse durante el procedimiento.
Si es posible, en esta primera evaluación se marca
con plumón para mostrar —y discutir con el paciente— lo
que se pretende de la liposucción, así como los sitios
de incisión.
Es imprescindible investigar patologías asociadas, como diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades
hepática o renal, etc.; y también sobre medicamentos
(anticoagulantes, AINES, hierbas), hábitos (tabaquismo, etilismo,
toxicomanías) o embarazo.3
Suspendemos la aspirina (cardioprotector muy común)
diez días antes del procedimiento, siempre con el consentimiento
escrito del médico que la recetó (cardiólogo o
internista).4
Son muy importantes los beta-bloqueadores no selectivos
(beta 1 y beta 2). La interacción propranolol–epinefrina
se ha asociado con crisis hipertensiva, bradicardia y paro
cardiaco. Como ya vimos en al menos tres oportunidades,
somos muy cuidadosos al respecto. Si el paciente los consume,
solicitamos al cardiólogo sustituya estos medicamentos
por un bloqueador selectivo beta 1 (metoprolol o atenolol)5
o los cambie, el día de la cirugía, por clonidina.6
La lidocaína también interactúa con otros medicamentos
cuyo metabolismo sigue la vía del citocromo P-450 3A4,
como sertraline, flurazepam, propranolol, propofol, tetraciclina,
eritromicina e itraconazol.7
Además –sin importar la edad–, siempre debe solicitarse
una evaluación cardiovascular por escrito del cardiólogo,8
en donde se incluya una valoración del riesgo operatorio
(Goldman y ASA [American Society of Anesthesiology]).3
Para este tipo de cirugías cosméticas sólo son candidatos los
pacientes ASA 1 ó 2 (cuadro 1).9
Debe solicitarse además un hemograma completo, con
determinación de plaquetas, tiempos de coagulación (TP,
TPT), química sanguínea (glucosa, urea, creatinina) y evaluación
para VIH.
Esta valoración preoperatoria es esencial para un buen
resultado. Cualquier falla en esta etapa puede acarrear un
desastre.
Indicaciones preoperatorias
La preparación para la cirugía comienza tres días antes, con
baños diarios con un antiséptico adecuado (yodo povidona
o clorhexidina). Se administra un antibiótico oral de amplio
espectro desde el día anterior y se mantiene por cinco días
más. El día de la intervención, el paciente debe llegar en
ayuno de ocho horas y en compañía de un adulto, sea
pariente o amigo.10
Una hora antes de la cirugía administramos una tableta
de clonidina de 0.1 mg, ranitidina de 150 mg en suspensión
y una tableta de 50 mg de dimenhidrinato. La clonidina
es un agonista alfa 2 adrenérgico, disminuye la necesidad
de opiáceos en la sedoanalgesia y evita las arritmias producidas
por la epinefrina.11,12 La ranitidina disminuye la acidez
gástrica producida en un estómago en ayunas. El dimenhidrinato
disminuye las náuseas postoperatorias debidas a
los sedantes.
Tipo de anestesia
Se supervisa a todos los pacientes de forma no invasiva respecto
de la tensión arterial, pulso, temperatura, ECG y oximetría
de pulso.
Una línea venosa permeable es indispensable en todo
momento para administrar medicamentos y líquidos parenterales,
lo cual brinda al paciente una sedación endovenosa asistida por un anestesiólogo certificado y especialmente
familiarizado con este tipo de cirugía.13
Anestesia local
La anestesia local es lo preferible para la liposucción. Para
ello recurrimos a la fórmula de Klein: por cada 1000 cc de
solución salina normal agregamos 25 cc de lidocaína al 2% y
1 cc de epinefrina en solución acuosa. La concentración
final es lidocaína al 0.05% y epinefrina 1:1 millón.
Mantenemos constante esta concentración independien
temente del área en que trabajemos14 y nunca agregamos corticoesteroides ni bicarbonato. El bicarbonato
disminuye el dolor al momento de la inyección, pero no es
necesario, pues nuestros pacientes están siempre bajo sedoanalgesia;
además, acorta el tiempo de la anestesia local y
aumenta la respuesta inflamatoria.
En otro texto describimos la forma de calcular el volumen
de anestesia local.15 Con la concentración habitual, la
dosis máxima segura de lidocaína es de 7 mg/kg, llamada
Unidad San Salvador (USS); así, empleamos con seguridad
de 5 a 7.5 USS (de 35 a 52 mg/kg de lidocaína en promedio).
Por supuesto, se trata de un límite máximo, razón por la cual
conservamos siempre concentraciones más bajas.
En el cuadro 2 presentamos las cantidades de infiltración
con el cálculo de que por cada litro de solución salina
agregamos 500 mg de lidocaína.
Con estas concentraciones, la lidocaína mantiene su
efecto anestésico durante al menos 14 horas, lo que hace
innecesaria la bupivacaína, más tóxica.
Por razones de seguridad, preferimos inyectar la solución
de Klein por sectores, aunque parezca prolongarse el
tiempo del procedimiento. Así, inyectamos y extraemos de
un área específica y no procedemos a la siguiente antes de
completar la primera.14,15
Asociación con sedoanalgesia endovenosa
La anestesia tumescente es el pilar de la supresión de dolor
y sangrado en liposucción. Sin embargo, como otros cirujanos,
la combinamos con sedoanalgesia endovenosa. En una
encuesta reciente entre 100 cirujanos miembros de la Academia Americana de Cirugía Cosmética en Latinoamérica,
Estados Unidos, Europa y Asia, todos se pronunciaron por la
sedoanalgesia endovenosa en sus casos de liposucción; sólo
difirieron un poco en el tipo de medicamentos (Congreso
Anual de la American Academy of Cosmetic Surgery, San
Diego, febrero de 2005).
La idea es que el paciente no tenga
ningún recuerdo desagradable de la intervención. Ésta debe
practicarse exclusivamente en una sala de operaciones bien
equipada, bajo la vigilancia de un anestesiólogo y con supervisión constante.
Por supuesto, en todo momento hay una vía IV de acceso
y aporte de oxígeno adicional.13
Las normas para la práctica de liposucción de la
American Academy of Dermatology (AAD) establecen que
“en esta operación los ansiolíticos intravenosos, sedantes o
narcótico-analgésicos deben usarse con extrema precaución,
pues pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad
[…] salvo que se usen en una sala de operaciones adecuada,
con un personal debidamente acreditado y capacitado”.
La opinión de la AAD es por supuesto muy respetable,
pero ¿no es verdad que toda cirugía (no exclusivamente
ésta) sólo debe practicarse en un escenario completamente
equipado y a cargo de un cirujano con gran experiencia?16
La American Society for Dermatologic Surgery también
establece que “la necesidad de supervisar intraoperatoriamente
depende de la salud y edad del paciente, así como de
su nivel de sedación”.17 Sin embargo, si la seguridad del
paciente es nuestra máxima prioridad, la supervisión debe
considerarse imprescindible.
La administración de la sedoanalgesia siempre es responsabilidad
de un anestesiólogo, pero el cirujano debe
estar bien familiarizado con los medicamentos usados. La
combinación más frecuente es midazolam-fentanil. El artees dar más analgesia que sedación. Iniciamos con 3 mg de
midazolam y 100 mg de fentanil; las cantidades se incrementan
de acuerdo con la respuesta del paciente. Las dosis,
a lo largo de todo el procedimiento, suelen variar desde 0.2
a 0.3 mg/kg de midazolam, hasta 5 a 10 mg/kg de fentanil.13
El procedimiento se aborda como cirugía ambulatoria,
y se da el alta cuando el paciente esté consciente, haya
vaciado la vejiga, camine por sus propios medios, cuente
con la compañía de un adulto responsable y haya tolerado
la vía oral (criterios de Aldrete).13,18
Consideramos la sedación consciente una parte integral
de la liposucción; permite al cirujano trabajar con tranquilidad
con un paciente colaborador a quien se le brinda un
acto quirúrgico muy tolerable con un recuerdo agradable
(como debe ser una cirugía cosmética) gracias a una amnesia
eficaz.11 Si se siguen todas estas recomendaciones, el procedimiento
es absolutamente seguro. Si se trabaja en una
sala mal equipada, sin supervisión y sin anestesiólogo, los
riesgos se incrementan. Por desgracia, en Estados Unidos
sólo 22% de los cirujanos opera con anestesiólogo; el resto
realiza sus anestesias por su cuenta.19
El procedimiento
Como en todo acto quirúrgico, jamás deben violarse las reglas clásicas: uniforme de cirugía, aseo quirúrgico de las
manos del cirujano y sus asistentes, asepsia y antisepsia
rigurosas (preferimos el yodopovidone), bulto de ropa e instrumental
esterilizados. Es esencial esterilizar todos los instrumentos
metálicos en autoclave, los de goma (ahulados),
con gas.
Según los volúmenes aspirados, dividimos la liposucción
en cuatro categorías (como propusimos y se aceptó en
el Congreso Anual de la Academia Americana de Cirugía
Cosmética, Los Ángeles, 1987):
Pequeñas: Menos de 2 litros.
Medianas: Entre 2 y 4 litros.
Grandes: De 4 a 10 litros.
Megaliposucciones: Más de 10 litros.
Gracias a la anestesia tumescente, la pérdida sanguínea se
redujo al mínimo: menos de 1% del total aspirado, es decir,
menos de 10 cc de sangre por litro.20 Aun así, por seguridad
y para evitar la fatiga del cirujano, procuramos no exceder
un límite de 6 a 8 litros por sesión.21 Al revisar 250 casos de
liposucción en nuestro centro en un periodo de cuatro
meses, encontramos como cifras extremas 150 cc y 11 500 cc,
con un promedio de 4 500 cc.15
Como nuestra principal preocupación es la seguridad y
el bienestar de los pacientes, en caso de requerirse liposucciones
más grandes optamos por realizarlas en forma
secuencial: en dos o tres sesiones separadas por intervalos
de una a dos semanas.15,22 Tobin lo llama “liposucción por
etapas (staging liposuction).23
Cabe recordar que el mejor cirujano no es el que aspira
más grasa ni el que termina más rápido: “En liposucción,
lo más importante no es lo que se extrajo, sino lo que se
dejó”.
La técnica de aspiración debe ser muy prolija: para evitar
perforaciones abdominales y daño a órganos internos
siempre trabajamos en forma bimanual. La mano dominante,
la “ejecutora”, actúa como pistón; la otra, la no dominante,
“ve” dónde se ubica la punta de la cánula y la dirige;
es la mano “cerebro”.
Finalizada la liposucción, aplicamos compresión en las
áreas tratadas con apósitos fijados con esparadrapo elástico,
y encima colocamos una faja compresiva; de esta forma evitamos
seromas, hematomas y equimosis. Dejamos los apósitos
por 24 horas, y mantenemos la faja por una semana
(fotografías 1 a 4).
Complicaciones
Es obvio que aun con la técnica más depurada y toda la
experiencia del mundo, pueden presentarse complicaciones.
Es imperativo entonces prevenirlas, pero lógicamente
debemos estar preparados para estos casos. Muchas complicaciones
se deben a fallas técnicas o desconocimiento delprocedimiento. Desde luego, asistir a un seminario sobre
técnicas quirúrgicas no capacita a nadie para practicar liposucciones,
aunque sí para llevarlo al desastre. Los reportes
de muertes por liposucción son un triste ejemplo de impericia
y exceso de confianza. En todo caso, las cifras de las
mejores fuentes confirman que tales problemas no han ocurrido
en manos de dermatólogos: muertes por liposucción,
1 por cada 5000 casos operados por cirujanos plásticos; 1 por
cada 40 000 operados por cirujanos cosméticos; 0 muertes
(o complicaciones graves) en más de 300 000 casos operados
por dermatólogos.24-27
Esto nos permitió postular cinco reglas para llevarnos
al desastre en estas cirugías (cuadro 3).4
En fin, los dermatólogos hemos tenido una destacada
participación en el inicio y estado actual de la liposucción.
Nuestros aportes, como especialidad, han sido relevantes.
Con todo lo anterior, ¿hay razón para seguir disputando la
posesión de este extraordinario procedimiento? Por supuesto
que no. Quien realmente la “inventó” fue un ginecólogo
(Illouz); quienes la perfeccionaron fueron dos cirujanos cosméticos
(Fisher y Fournier); un dermatólogo (Klein) la hizotan segura como lo es hoy; un otorrinolaringólogo (New -
man) le dio el nombre de liposucción. Sin embargo... los
dermatólogos somos los especialistas que la practicamos con
el menor número de complicaciones y accidentes graves.
Conclusiones
La liposucción es un procedimiento quirúrgico extremadamente
gratificante y seguro, siempre que se sigan las reglas
más estrictas en su práctica. La esencia de un buen resultado
se basa en la capacitación adecuada del cirujano y en el
conocimiento a fondo de la anatomía y fisiología de las
áreas específicas, así como de los medicamentos utilizados