Introducción
El Síndrome LEOPARD, llamado también lentiginosis progresiva
cardiomiopática o síndrome de los léntigos múltiples,
fue descrito por Zeisler y Becker en 1936 y posteriormente
por Moynahan en 1962. Gorlin en 19611 le dio el
nombre de LEOPARD, acrónimo cuyas iniciales significan:
Lentiginosis, Electrocardiograma con trastornos de la conducción,
hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anormalidades
genitales, Retardo del crecimiento, sordera neurosensorial
(del ingles Deafness).1-3
Se hereda en forma autosómica dominante, de penetración
incompleta y expresividad variable, habiéndose descrito
formas incompletas, además de otras malformaciones y
trastornos relacionados con la herencia. Son posibles los
casos de mutaciones espontáneas.4,5
PTPN11 es el principal gen (90% de las mutaciones)
involucrado en el Síndrome LEOPARD, otras siete diferentes
mutaciones han sido encontradas aisladamente. El análisis
genético de estos pacientes debe incluir un Screening de
secuencia directa en exones cromosómicos, específicamente
el 7 y 12, que representan el 86% de los casos, y luego un
análisis del exón 13 que representa una minoría.6,7
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, de 14 años de edad, procedente
de Capiatá, Paraguay.
Remitido por el Servicio de Cardiología Infantil, del
Hospital Nacional para evaluación de manchas oscuras,
asintomáticas, presentes desde el nacimiento a nivel de rostro,
cuello y tronco, y que paulatinamente fueron aumentando
en número y tamaño. Portador de cardiopatía con gé ni ta
compensada, medicado con un antihipertensivo (enalapril)
como remodelador miocárdico. El mismo tiene una hermana
gemela no idéntica sin lesiones y niega otros familiares
con lesiones similares.Al examen físico se observan máculas hipercrómicas
color café con bordes definidos e irregulares, las mayores
son de hasta 1 cm de diámetro. Así también otras cuatro
manchas mayores de 1.5 cm y con una tonalidad más clara.
(fotografía 1).
Se toma muestra de ambas lesiones para estudio histológico. Al examen general presenta facies característica con hipertelorismo, raíz nasal ancha e implantación baja de orejas; además de baja estatura, ausencia de desarrollo genital y puberal, lordosis y escápulas aladas (fotografías 2, 3 y 4). Los estudios complementarios informaron cardiomegalia observada en la radiografía de tórax. En el electrocardiograma se encontró ondas T negativas de V1 a V3 y el ecocardiograma informó cardiopatía hipertrófica obstructiva con estenosis subaortica severa.
El estudio oftalmológico (a excepción del hipertelorismo)
y el otorrinolaringológico fueron normales.
La histopatología de las manchas de ambas tonalidades
fueron semejantes, mostrando acantosis de las crestas interpapilares,
hiperplasia de los melanocitos a nivel de la capa
basal, aumento del pigmento melánico basal y en estrato de
Malpighi hasta la capa córnea. Se observan melanófagos en
la dermis así como un discreto infiltrado linfocitario perivascular
(fotografía 5).
Comentarios
Los léntigos constituyen el elemento característico del Síndrome LEOPARD. Suelen presentarse en el momento del
naci miento, varían en tamaño (son significativos los que son
mayores de 5 mm), forma y color (del pardo al negro).
Predominan en cara, cuello, tronco superior, cuero cabelludo,
axilas, plantas y genitales, pudiendo llegar a generalizarse,
aunque las mucosas oral y labial están respetadas. Los
mismos aumentan en número y tamaño con la edad y no se
afectan con la exposición al sol.4,5
Histológicamente estos léntigos presentan hiperplasia
melanocítica, aumento de melanina en los melanocitos y
alargamiento de papila.8 La literatura describe en algunos
casos manchas grandes y oscuras que resultaron ser nevos
melanocíticos, histológicamente,8,9 situación no observada
en este caso, pues léntigos de diferente tamaño y color dieron
igual histología.
Los primeros pacientes descritos tenían alteración de la
conducción electrocardiográfica, posteriormente se reportaron
casos con malformaciones anatómicas cardiacas. Los
trastornos electrocardiográficos consisten en desviación del
eje a la izquierda, intervalo PR prolongado, hemibloqueo
anterior izquierdo y bloqueo de rama2,5 aspectos que no
presentó nuestro paciente. Sin embargo, entre las malformaciones
anatómicas, la miocardiopatía hipertrófica es la
más severa, de peor pronóstico y principal causa de muerte4,5
y entre las lesiones valvulares la estenosis subaórtica es
la más frecuente.2 Ambas lesiones fueron observadas en
nuestro paciente, lo que empeoró el pronóstico,sin embargo
no presentó trastornos de la conducción ni estenosis pulmonar.
Los primeros trabajos descritos en la literatura sugirieron
que la estenosis pulmonar era habitual, aunque la
miocardiopatía hipertrófica puede imitar clínicamente a la
misma, siendo fundamental la ecocardiografía para aclarar
el diagnostico.2
Los pacientes suelen tener dimorfismo craneofacial típico cuyo rasgo más característico es el hipertelorismo ocular.
La cara tiende a ser triangular, con raíz nasal ancha, orejas
de implantación baja, como los observados en este caso.
En algunos casos puede verse además prognatismo.6,7
También se presentan anomalías esqueléticas como pectus
excavatum, cifosis dorsal, escápula alada ,5 las dos últimas
características también observadas en el paciente.
En casi todos se presenta un retraso del crecimiento y
anomalías de los genitales en los casos masculinos, siendo el
más frecuente el retraso puberal por Hipogonadismo,10
ambos rasgos presentes en el paciente.
No pudimos comprobar sordera neurosensorial, que
desde luego, es la menos común de las anomalías del síndrome. 5 Tampoco otras alteraciones oftalmológicas.
Los principales diagnósticos diferenciales son:
a) Léntigos como parte de otros síndromes
Complejo de Carney: con sus variantes LAMB (Léntigo,
Mixoma Auricular y mucocutáneo y nevo azul
Blue) y NAME (Nevo, Mixoma, Neurofibroma y
Efélides) 8
Síndrome de Peutz-Jeghers: léntigos periorificiales y
pólipos hamartomatosos intestinales. No se observan
alteraciones cardiacas
Neurofibromatosis: presenta manchas café con leche
(en mayores de 5 años más de 6 de 1.5 cm.) y pecas
que son tardías y son patognomónicas en las axilas,
ingles y las del cuello. Además neurofibromas, neurofibromas
plexiformes, malformaciones óseas y
facomas. No son frecuentes las alteraciones cardiovasculares
b) Léntigos como manifestación única: algunas veces segmentarias,
12 otras veces generalizadas. Sobre todo en
esta última situación el paciente debe ser exhaustivamente
examinado para descartar lesiones cardiacas.5
c) Por ultimo, el Síndrome de Noonan, que asocia enfermedad
cardiaca congénita, hipertelorismo, baja estatura,
anomalías esqueléticas, retardo mental, pero con
ausencia de léntigos. 2
Conclusión
La presentación de este caso destaca la importancia del examen
dermatológico para identificar un síndrome que cursa
con varias manifestaciones, siendo la más trascendente la
cardiopatía congénita.