Caso clínico
La piedra blanca es una micosis superficial crónica y asintomática
del pelo, causada por hongos levaduriformes del
género Trichosporon (Trichosporon [cutaneum] beigelii, T. ovoides
y T. inkin). Se caracteriza por “nódulos” blandos, blanquecinos,
adheridos a los tallos pilosos, sobre todo los de piel
cabelluda, con menor frecuencia en barba, bigote, axilas,
pubis y perineo.1,2,3 También se le conoce como enfermedad
de Beigel, tinea nodosa, tricosporonosis genitocrural, tricosporia
nodosa, piedra nostra y piedra alba.1,2,4,5
Datos históricos
El primer caso se describió en Londres en 1865 por Beigel,
quien observó nódulos blanquecinos en pelucas naturales;
mediante observación directa, precisó la naturaleza fúngica,
pero no logró el aislamiento y llamó al agente causal champignon
des chignons. Behrend, en 1890, creó el género Trichosporun
en 1902, y Vuillemin denominó tricosporia nodosa a
la piedra blanca, y al agente causal, Trichosporun beigelii.2,3 En
1926, Ota lo denominó Trichosporon cutaneum.2
Es una micosis cosmopolita, pues se encuentra en
Europa y el Lejano Oriente (en particular Japón y Rusia); la
zona que presenta la mayor parte de casos es Centro y
Sudamérica, de donde se destacan Brasil, Colombia, Venezuela y Panamá;3 con menor frecuencia se halla en Estados
Unidos. En un estudio en personas de raza negra en Texas,
40% de ellas dio positivo en cultivo de Trichosporon en los
pelos del área genital.1,2,3,4,5,6
En 1986, en Dinamarca, Stenderup y colaboradores
informaron casos de piedra blanca en pelos escrotales y
perianales de pacientes homosexuales, algunos de quienes
padecían una infección de VIH.3
Datos epidemiológicos
Este padecimiento es más frecuente en adultos jóvenes, con
ligero predominio en los varones.1 Otros autores señalan
que el sexo no influye en la enfermedad.3,5 Puede haber epidemias
familiares pero son poco transmisibles. Parecen
intervenir en la transmisión por fómites, como peines, brochas,
recipientes para lavarse el pelo y cosméticos.
Favorecen la aparición de la enfermedad la diabetes, la
humedad, el sida y la falta de aseo.1,2,3,4,5,6
Estudio micológico
Trichosporon sp es una levadura asexuada, filogenéticamente
cercana a Cryptococcus, con la que comparte polisacáridos de
la cápsula y antígenos comunes. Se distingue morfológicamente
por presentar hifas verdaderas y artroconidios.5
Estas levaduras se encuentran en los seres humanos por
cuatro situaciones: colonización, infecciones superficiales
(piedra, onicomicosis y otomicosis), neumonía por hipersensibilidad
e infecciones diseminadas cutáneas o extracutáneas,
o fungemia, sobre todo en personas con alteraciones
inmunitarias.1,5
El hongo ya se ha aislado del suelo y vegetales de zonas
tropicales donde la precipitación pluvial es alta y frecuente
la mayor parte del año. Es común aislarlo de la piel sana.3
También se ha cultivado a partir de aguas estancadas, madera en descomposición y esputo de personas sanas.1,2,3,4,5
Trichosporon sp afecta a las células de la cutícula del pelo,
pero no las penetra.1,2
Los pelos más afectados son los de barba, axila y pubis,
raramente los de la cabeza; los pelos se parasitan en forma
de pequeñas concreciones, al inicio no visibles, sino sólo
palpables. Más adelante se desarrollan hasta formar un
nódulo de color blanco y, a trasluz, verdoso; al tacto son
blandos, delimitados. En un solo tallo piloso pueden existir
una o varias concreciones, separadas por pelo sano, lo que
da un aspecto de vaina, y al pasar el peine dan la sensación
de arena.3,5 La infección es asintomática y puede pasar inadvertida
durante algún tiempo; no es motivo de consulta y
muchos casos se encuentran durante la exploración dermatológica
por otras causas.2,4 En la región genital puede relacionarse
con lesiones inguinocrurales, con eritema y descamación,
con prurito leve, que semejan candidosis.1 Las
especies más aisladas son Trichosporon ovoides, Trichosporon
inkin y T. asahii.
El diagnóstico de laboratorio se efectúa con examen
mi croscópico, mediante el cual se observa parasitación ectothrix.
Entre las células de la cutícula hay filamentos de 2 a
4 micras de diámetro, tabicados con artrosporas rectangulares,
ovoides y redondeadas que al agruparse adoptan formas
poliédricas.1 Al cultivo en agar dextrosa Sabouraud a temperatura
de 25 oC a 28 oC se desarrollan colonias, después de
cinco a ocho días, de aspecto levaduriforme, cremosas, acuminadas
(cerebriformes) y blanco-amarillentas; en agar de Sabouraud, la ciclohexamida inhibe el crecimiento. Con
microscopía del cultivo se observan hifas tabicadas de 4 a
8 micras de diámetro, artrosporas ovales o rectangulares,
blastosporas cortas y elípticas, y pseudomicelio. No existe
fluorescencia a la luz de Wood. En cuanto a las pruebas bioquímicas
para determinar T. beigelii: tubo germinativo negativo,
hidrólisis de la urea positiva, no fermenta (glucosa,
galactosa, maltosa, sacarosa, trehalosa), pero sí las asimila, lo
cual no sucede con nitratos. No existen pruebas serológicas
específicas.2,5
Casos clínicos
Caso 1
Paciente femenino de 41 años de edad, originaria y residente
de Acapulco, Guerrero. Acude a consulta por notar caída
de pelo desde dos meses antes. Con la exploración física se
observaron nódulos blanquecinos, blandos, adheridas al
pelo, en el nivel de región occipital. No hubo ningún tratamiento
previo.
La impresión clínica fue de piedra blanca, por lo que se
tomaron muestras para estudio de examen directo y cultivo.
Se manejó con champú de ketoconazol al 2% por un mes,
con buena respuesta al tratamiento.
Caso 2
Paciente femenino de 35 años, originaria y residente de
Xaltianguis, municipio de Acapulco. Acude a la consulta
por presentar nódulos adheridos en el nivel de región occipital;
inicia seis semanas antes al notar lo que describió
como “liendres”. Recibió tratamiento con champú de permetrina,
sin respuesta favorable; se realizó examen directo y
cultivo, y luego un tratamiento con champú de ketoconazol
al 2% durante un mes, con resultado satisfactorio.
Caso 3
Paciente femenino de 9 años de edad. En piel cabelluda, en
región occipital, presentó nódulos blanquecinos adheridos
al pelo, de 1 a 2 mm, blandos. Su padecimiento comenzó
dos meses antes, al notar presencia de “honguitos” que
aumentaron en cantidad y tamaño. Se aplicó champú de
alquitrán de hulla, sin resultados satisfactorios.
Se tomó muestra de pelo para estudio micológico, y se
manejó con champú de flutrimazol durante un mes con
buena respuesta al tratamiento.
Piedra blanca en México
Se revisó la bibliografía en México y se encontraron cinco
publicaciones que mencionan nueve casos.7,8,9,10,11 El primer
caso se reportó en 1996, por Méndez Tovar y colaboradores,
en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlve
da”, del Centro Médico Nacional Siglo XXI,7 y el último, en
2005, por Torres González y colaboradores, en el Centro
Dermatológico Pascua10 (cuadro 1). Todos fueron del sexo
femenino, con edad mínima de 6 años y máxima de 16;
cinco originarias del estado de Guerrero (cuatro de Acapulco), tres de Jalisco (dos originarias y con residencia en
Guadalajara, y una con residencia en Nayarit), y una del
Distrito Federal.1,7,8,9,10,11
Comentarios
La piedra blanca es una micosis crónica y asintomática del
pelo causada por hongos levaduriformes del género Trichosporon (Trichosporon beigelii, Trichosporon ovoides, Trichosporon
inkin y T. asahii), de la cual en los últimos 20 años se han
reportado en la bibliografía mexicana nueve casos, lo que
denota, de acuerdo con estas cifras, su baja frecuencia.
Sin
embargo, al considerar que es asintomática y que puede
pasar inadvertida sin ser motivo de consulta, desconocemos
su prevalencia real, así como su distribución geográfica,
pues, de los nueve casos, cinco son de Guerrero (cuatro de
Acapulco), tres de Jalisco y uno del Distrito Federal.
Cabe destacar que todos son del sexo femenino y de
edad pediátrica: la menor de 6 y la mayor de 16 años
de edad, a diferencia de lo expresado en la bibliografía, que
señala que es más frecuente en adultos jóvenes y con predominio
del sexo masculino. En tres casos hay el antecedente
de trenzarse o sujetarse el cabello húmedo; se ha
señalado también el uso de sustancias fijadoras del cabello
en gel, spray y espuma.
Los tres casos que presentamos corresponden al sexo
femenino, dos en adultos jóvenes (41 y 35 años) y uno pediátrico
de 9 años de edad, que, sumados a los publicados
antes, suman un total de ocho casos en Guerrero, lo que
representa 67% del total y denota la importancia de realizar
una búsqueda intencionada en esta entidad federativa y en
lugares del país con condiciones climáticas semejantes.