Introducción
La insuficiencia renal crónica es una pérdida lenta (meses o
años) pero progresiva de la función renal y se puede definir
como un índice de filtrado glomerular anormal bajo. Estos
pacientes pueden presentar hallazgos dermatológicos y alteraciones
en las uñas específicos de la enfermedad; algunas
veces estos hallazgos pueden ser el primer signo de la enfermedad,
por lo que es importante investigarlos.
A continuación se describen las alteraciones ungueales
más frecuentes en 71 pacientes del servicio de Nefrología
con diagnóstico de insuficiencia renal crónica evaluados en
el Hospital General de Enfermedades IGSS, durante junio
de 2008. La Unidad de Nefrología de nuestro hospital funciona
desde 1986. Actualmente hay 815 pacientes en tratamiento
con hemodiálisis, 250 en tratamiento con diálisis
peritoneal y 350 con trasplante renal.
Material y métodos
Se realizó un estudio de tipo longitudinal prospectivo en
71 pacientes con insuficiencia renal crónica para conocer la
patología ungueal de manos y pies más frecuente en el servicio
de Nefrología del Hospital General de Enfermedades
IGSS A todos los pacientes se les aplicó un examen dermatológico
de las uñas de manos y pies sin importar edad,
sexo, tiempo de evolución de la enfermedad ni tipo de
tratamiento.
Resultados
Se estudió a 71 pacientes con insuficiencia renal crónica,
47 (66.2 %) hombres y 24 (33.8%) mujeres, con una edad
media de 51 años. Sesenta pacientes (84.5%) estaban en tratamiento
con hemodiálisis, nueve (12.6 %) en diálisis peritoneal
y dos (2.8%) sin tratamiento. Los periodos de evolución
de la enfermedad en que se clasificó a los pacientes fueron
los siguientes: menos de un año, 32 pacientes (45%); de uno
a cinco años, 17 pacientes (23.9%), y más de cinco años,
17 pacientes (23.9%). En cinco pacientes (7%) no fue posible
determinar el tiempo de evolución de la enfermedad.
De los 71 pacientes con insuficiencia renal crónica que
se evaluaron, 57 (80.3%) presentaron al menos un cambio
ungueal.
Cada paciente presentó de una a cuatro diferentes onicopatías
en manos y pies, algunas de las cuales estaban asociadas
a la insuficiencia renal crónica y otras no.
La onicopatía de las manos asociada a insuficiencia
renal crónica más frecuente fue la de hemorragias en astilla,
presente en 13 pacientes (18.3%), seguidas por leucopatía
aparente en 10 pacientes (14.1%), onicólisis en seis (8.5%),
uñas mitad-mitad en cuatro (5.6%), braquioniquia en dos
(2.8%), coiloniquia en dos (2.8%), bandas de Muehrcke en
uno (1.4%) y uñas brillosas en un paciente (1.4%) (cuadro 1).
Asimismo se observaron otras alteraciones ungueales
no asociadas a la insuficiencia renal crónica. Se observó
onicorrexis en las manos de siete pacientes (9.8%) y discromía
en dos (2.8%), y en otros pacientes se observó pterigión,
onicosquicia, onicofagia, onicomicosis blanca superficial,
melanoniquia y lúnula roja (cuadro 2).
En los pies, la onicopatía asociada a insuficiencia renal crónica más frecuente fue las uñas mitad-mitad (tres pacientes, 4.2%), seguida por coiloniquia (dos, 2.8%), leucopatía aparente (uno, 1.4%) y surcos de Beau (un paciente, 1.4%) (cuadro 3). En los pies, la alteración ungueal más frecuente no asociada a insuficiencia renal crónica fue la onicomicosis (17 pacientes, 23.9 %), seguida por la onicogrifosis (7 pacientes, 9.8%), hematomas subungueales (7 pacientes, 9.8%), melanoniquia (4 pacientes, 5.6%), onicodistrofia (4 pacientes, 5.6%), onicocriptosis (2 pacientes, 2.8%), pterigión (2 pa cientes, 2.8%), y onicorrexis, microniquia, uña en pinza y onicomadesis (un paciente) (cuadro 4).
El propósito del presente trabajo es
dar a conocer las diferentes onicopatías en
los pacientes con insuficiencia renal crónica
de nuestro medio, las cuales confirman
lo ya reportado en la bibliografía. Es
importante darlas a conocer para que no
sean mal diagnosticadas y por ende mal
tratadas.
Los cambios en el aparato ungueal pueden reflejar la presencia de alguna enfermedad sistémica, y la insuficiencia re nal crónica no es la excepción.1
La insuficiencia renal crónica puede
causar varias patologías ungueales, las
cuales pueden estar directamente relacionadas
con la enfermedad, con sus complicaciones
o con el tratamiento; sin embargo,
la causa de dichas patologías aún no
está bien determinada.2,3 Varios estudios
determinan que los pacientes con insuficiencia
renal crónica y los que reciben tratamiento
con hemodiálisis tienen mayor
prevalencia de trastornos ungueales en
comparación con la población sana.4
Las uñas mitad-mitad es un hallazgo
ocasional pero muy específico en los
pacientes con insuficiencia renal crónica.
También se conocen con el nombre de
uñas de Lindsay o arcos café.5 Se estima
que 40% de los pacientes con insuficiencia
renal crónica tiene este padecimiento en
las uñas durante el curso de su enfermedad.
6 Este término lo describió Bean en
1963 por primera vez, sin embargo, fue
hasta 1967 cuando la descripción de
Lindsay se escuchó en el ámbito médico.7
Se definen como una banda oscura distal
que ocupa de 20 a 60% de la uña, cuyo
espacio restante es de color blanco.
Aunque Bean al principio describió la
porción distal de color rojo, también
puede ser de color café. Las uñas mitadmitad
se encuentran más en las uñas de
los dedos de las manos, pero también en
las de los pies,6 y puede afectar una, varias
o todas las uñas de manos y pies.8
No existe relación entre el ancho de la banda y el grado
de falla renal, proteinuria o la concentración de creatinina
sérica, nitrógeno de urea, proteínas totales o albúmina. Se
reporta que estas bandas desaparecen después de varios
meses de un trasplante cadavérico exitoso, pero no tienen
ningún cambio con el tratamiento de hemodiálisis.6
Las uñas mitad-mitad también aparecen en pacientes
con enfermedad de Kawasaki, cirrosis y deficiencia de zinc.
Se han descrito cuatro casos de pacientes que presentaron
este tipo de uñas en pacientes con enfermedad de Crohn;7
pocas veces se observan en pacientes con síndrome de
Behçet, síndrome de uñas amarillas, hipertiroidismo y en
pacientes sanos.5
Respecto de la patogénesis de las uñas mitad-mitad,
Leyden y Wood propusieron que la decoloración es secundaria
a depósitos de melanina. Plantearon la hipótesis de
que la falla renal conducía a acidosis y uremia, lo cual estimulaba
los melanocitos de la matriz ungueal para producir melanina. Otros autores atribuyen el cambio
a un aumento de capilares y a un
engrosamiento de las paredes de los capilares
en el lecho ungueal.6
Otras anormalidades de las uñas en
pacientes con enfermedad renal pero no
específicas de ésta son las hemorragias en
astilla (de 11 a 20%) y las uñas de crecimiento
lento. No está clara la patogénesis
de las hemorragias en astilla en estos
pacientes, pero la fragilidad capilar y la
disfunción trombótica que presentan
puede contribuir a ellas.6,9
Otro hallazgo ungueal específico de
la enfermedad renal es la lúnula triangular.
La ausencia de la lúnula también es
otra alteración ungueal frecuente, según
reportan algunos autores, otros lo atribuyen a la anemia y a los cambios metabólicos
propios de la insuficiencia renal
crónica.9
Las personas con insuficiencia renal
crónica, al tener mayor riesgo de desarrollar
anemia, pueden mostrar coiloniquia.
Este cambio en las uñas es característico
de la anemia por deficiencia de hierro.7 La
coiloniquia muestra cavidades transversas
y longitudinales, lo que produce una uña
en forma de cuchara. Esta anormalidad
también puede aparecer por algún trauma
en la uña, por exposición constante de las
manos a solventes a base de petróleo, o
por el síndrome de la uña-patela. También se asocia a hemocromatosis.10
En la insuficiencia renal crónica, algunas
veces las uñas presentan una textura
opaca y pueden ser de color blanco, lo cual
se asocia a anemia e hipoalbuminemia.8
Algunos autores han observado onicólisis
y onicorrexis en pacientes en hemodiálisis.8 Estos cambios no son específicos
de pacientes con insuficiencia renal
crónica, pues pueden verse en la población
general.
Debido a que estos pacientes tienen la
inmunidad celular alterada, pueden ocurrir
infecciones frecuentes, como la onico- micosis, cuya incidencia ha variado, según estudios, desde
6.2% hasta 52%.9
La braquioniquia, la cual consiste en que el ancho de la
lámina y el lecho ungueal son mayores que su longitud,
puede observarse en pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a insuficiencia renal crónica. A esto se le conoce
como osteodistrofia renal, y la resorción ósea que ocurre
es la responsable de esta alteración en las uñas.11
Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden
cursar con leuconiquia en forma de líneas de Mees, bandas
transversales y de forma aparente.
Las líneas de Mees, aunque por lo general asociadas a
intoxicación por arsénico, también se han visto en insuficiencia
renal crónica.6 Se trata de bandas transversales
únicas de color blanco en el mismo sitio de cada uña, la
atraviesan en su totalidad, los bordes proximales y distales
están en paralelo en todo su ancho. En ocasiones se observan
múltiples bandas.12,13
Este tipo de pacientes, al tener hipoalbuminemia,
puede mostrar bandas de Muehrcke, las cuales aparecen
cuando los niveles de albúmina son menores a 2.2 g/100 ml.
Se caracterizan por ser bandas blancas transversales que se
extienden a lo largo de la uña, y desaparecen cuando el
nivel de albúmina se normaliza. Se observan con mayor frecuencia
en el segundo, tercero y cuarto dedos, muy pocas
veces en los pulgares. También pueden aparecer en pacientes
con síndrome nefrótico, enfermedad hepática o malnutrición,
o pacientes que recibieron quimioterapia combinada.
Aún se desconoce la patogénesis de las bandas de
Muehrcke. Como explicaciones para la decoloración de las
uñas se han propuesto cambios edematosos en el tejido
conectivo del lecho ungueal o alteraciones en la unión lámina lecho.10,12
Glosario
Bandas de Muehrcke: Bandas blancas transversales paralelas
a la lúnula, asociadas a nefropatía y secundarias al
tratamiento con citostáticos.
Braquioniquia: Uñas más anchas que largas.
Coiloniquia: Uñas en forma de cuchara.
Discromía: Cambio de coloración.
Hemorragias en astilla: Hemorragias longitudinales, de tipo
proximal o distal.
Leuconiquia: Uñas de color blanco.
Leucopatía aparente: Coloración blanquecina de las uñas
condicionada por onicólisis, hiperqueratosis subungueal
o modificaciones del tejido subungueal. Cuando
la lámina ungueal y la matriz son normales también se
denomina leucopatía.
Melanoniquia: Coloración pardo-negruzca de las uñas.
Microniquia: Uña pequeña.
Onicorrexis: Uñas con rayas longitudinales.
Onicosquicia: Uñas que se parten en dos en el nivel distal.
Onicofagia: Hábito de comerse las uñas.
Onicólisis: Separación de la uña del lecho ungueal en el
nivel distal.
Onicomadesis: Separación de la uña en el nivel proximal.
Onicogrifosis: Uñas largas, gruesas y curvas.
Onicomicosis: Infección fúngica de las uñas.
Pterigión: Cicatriz ungueal por la fusión de la matriz y el
pliegue proximal. Cuando se presenta en el nivel distal
se llama pterigión ventral.
Surcos de Beau: Líneas o surcos transversales.
Uñas mitad-mitad: Uña con 2 colores: en el nivel proximal
de color blanquecino, y en el nivel distal, rosáceo-rojo
o café.